Доминик-Жан Ларри, военный хирург Великой армии Наполеона, знаменит тем, что придумал систему сортировки раненых.
На поле боя Ларри, который ухаживал за ранеными в битве при Ватерлоо, должен был определить, какие солдаты нуждаются в медицинской помощи наиболее срочно, независимо от их воинского звания. При этом он придумал, как отличить срочных и несрочных пациентов. «Сортировка» остается сегодня столь же полезной, как и в наполеоновских кампаниях.
Однако, большинство врачей сегодня редко бывали в военных условиях. Пандемия изменила это.
В Италии есть сообщения о том, что врачи плачут в больничных коридорах из-за того выбора, который им приходится делать.
В Америке и Европе многие врачи сталкиваются с необходимостью принять ужасное решение о распределении дефицитных ресурсов, таких как кровати, интенсивная терапия и аппараты искусственной вентиляции легких.
В Нидерландах, например, ожидается, что больницы выйдут на полную мощность к 6 апреля, а два пациента уже отправлены в Германию. В некоторых странах поспешно разрабатываются новые принципы, касающиеся того, как выбирать, кого лечить в первую очередь.
Одно общее решение, предлагаемое как моралистами, так и врачами, состоит в том, чтобы обеспечить распределение ресурсов— в данном случае персонала, материалов и оборудования между пациентами, которые имеют наибольшие шансы на выздоровление и имеют наибольшую продолжительность жизни. Но за пределами такого, казалось бы, простого решения лежит и некоторая жестокость.
Взять хотя бы нехватку аппаратов искусственной вентиляции лёгких. Многие пациенты, госпитализированные с covid-19, в конечном итоге будут нуждаться в них. Предоставьте его, и кто-то другой останется без него. В статье New England Journal of Medicine говорится, что, если пациента снять с такого аппарата слишком рано, то умрет он в течение нескольких минут.
Это решение между жизнью и смертью. Если молодой пациент прибывает, нуждаясь в аппарате искусственной вентиляции легких, а его нет, есть шанс, что его заберут у кого-то другого, кто идентифицирован как менее вероятный выживший. В экстремальных ситуациях он может быть даже взят у кого-то, кто может выжить, но кто, как ожидается, будет жить в течение более короткого периода времени.
Такие решения совсем не в пользу пожилых пациентов или тех, у кого есть проблемы со здоровьем.
Более того, пожилым пациентам трудно выжить на аппарате в течение двух-трех недель — столько времени им потребуется, чтобы оправиться от covid-19. В обычных ситуациях врачи делают всё, чтобы сохранить жизнь пациента до тех пор, пока это не станет очевидно бесполезным. В некоторых больницах это уже невозможно.
Итальянские врачи говорят, что помогает, когда рамки оговариваются заранее, и пациенты и их семьи должным образом информируются.
Это также помогает, если кто-то другой, кроме врачей, принимает трудные решения. Это оставляет врачам право обжаловать решение, если они считают, что оно было принято по ошибке. В Америке многие штаты формируют стратегии для нормирования ресурсов, это выполняется сотрудником по сортировке или комитетом больницы.
В Британии разработка принципов была болезненной. Национальный институт передового опыта в области здравоохранения и медицинской помощи, являющийся правительственным органом, рекомендует принимать решения о предоставлении критической медицинской помощи на основе потенциальной медицинской выгоды.
1 апреля британская медицинская ассоциация, вмешалась в это, четко обозначив компромиссы: «нет никакой этически значимой разницы между решениями отказаться от поддерживающего жизнь лечения или отказаться от него, при прочих равных клинически значимых факторах».
Будь то на поле боя или в переполненном отделении интенсивной терапии, люди склонны относиться к другим людям в соответствии с их потребностями и шансами на выживание.
Эти рамки представляются в целом морально приемлемыми. Но даже в этом случае они будут включать в себя множество душераздирающих решений на этом пути. ■