Если оставить в стороне различные врачебные этические кодексы, начиная с клятвы Гиппократа, то в новое время проблема биоэтики остро встала в 1960-х, когда, с одной стороны, успехи медицинской техники и, с другой стороны, недостаточное развитие соответствующего производства поставили врачей перед выбором: кто из пациентов должен первым получить доступ к новым технологиям, обеспечивающим поддержание жизни. [1]
С тех пор биология вообще и медицина в частности не стояли на месте и новые методы и технологии приводили к постановке новых этических вопросов. Успехи в трансплантации органов, клонировании, генной инженерии, возрастающая роль медицины и её внедрение в сферы, ранее бывшие областями исключительно гуманитарными привели к тому, что возникла необходимость пересмотреть некоторые стороны человеческой деятельности и, соответственно, переопределить их место в культуре. Это и привело к выделению такой дисциплины, как биоэтика — наука, задачей которой является нравственная оценка деятельности человека в биологии и медицине.
Фокус внимания биоэтики
Основополагающим документом, определяющим основные понятия и направления такого раздела науки, как биоэтика, является «Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека» (далее Декларация), принятая UNESCO в октябре 2005г. Декларация «затрагивает этические вопросы, касающиеся медицины, наук о жизни и связанных с ними технологий применительно к человеку … Декларация признает взаимосвязь между этикой и правами человека конкретно в сфере биоэтики»[2].
Данный документ, содержащий 28 статей и опирающийся на основополагающие документы ООН и UNESCO, определяет следующие основные цели в сфере биоэтики:
- обеспечение универсального комплекса принципов и процедур, которыми могут руководствоваться государства при выработке своих законо дательных норм, политики или других инструментов в области биоэтики;
- установление ориентиров для действий отдельных лиц, групп, общин, учреждений и корпораций, как государственных, так и частных;
- поощрение уважения человеческого достоинства и защиты прав человека путем обеспечения уважения человеческой жизни и основных свобод в соответствии с международными нормами в области прав человека;
- признание важного значения свободы научных исследований и благ, приносимых научно-техническим прогрессом, с указанием при этом на необходимость того, чтобы такие исследования и прогресс не выходили за рамки этических принципов, изложенных в настоящей Декларации, при уважении человеческого достоинства, прав человека и основных свобод;
- содействие многодисциплинарному и плюралистическому диалогу по биоэтическим проблемам между всеми заинтересованными сторонами и в рамках общества в целом;
- поощрение обеспечения справедливого доступа к медицинским, научным и техническим достижениям, максимально широкому распространению знаний о таких достижениях и быстрому обмену этими знаниями, а также совместного использования благ с уделением особого внимания потребностям развивающихся стран;
- обеспечение защиты и реализации интересов нынешних и будущих поколений;
- уделение особого внимания значимости биоразнообразия и необходимости того, чтобы все человечество заботилось о его сохранении.
«Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека», ст. 2
Эти цели раскрываются в дальнейших статьях Декларации, где определяются основные вызовы, с которыми сталкивается человечество в области внедрения последних достижений науки в жизнь и предполагаются основные ориентиры на пути их решения. Однако, данный документ не конкретизирует сами эти проблемы, которые сложились исторически, в ходе научно-технического прогресса. Являясь следствием обобщения реально возникших в ходе научно-технического прогресса процессов, тем не менее, Декларация иногда нуждается в обращении её положений назад, фокусировании на практической деятельности.
В январе 2005 г, незадолго до принятия Декларации, Б.Г. Юдин, представитель России в Руководящем комитете по биоэтике Совета Европы, в беседе с С.П. Капицей подчеркнул основные проблемы, находящиеся во внимании биоэтики [1]:
трансплантация органов;
- стволовые клетки, аборты;
- клонирование, экстракорпоральное оплодотворение;
- медикализация жизни, клинические испытания, эвтаназия;
- евгеника;
- не упомянутая Б.Г. Юдиным, но имеющая право на существование проблема генетической модификации организмов.
В ходе беседы было подчёркнуто, что какие-то из этих проблем являются следствием бурного развития техники, особенно медицинской. Общество не всегда успевает осознать, какие моральные последствия будет иметь применение или отказ от применения новейших медицинских методик. Напротив, некоторые из этих проблем (евгеника, эвтаназия) имеют многовековую историю и с развитием медицины приобрели новые формы своего выражения. А какие-то проблемы, например, аборты, в ходе развития общества несколько раз меняли свой облик и их современное понимание отличается даже от понимания полувековой давности.
Поскольку данная проблематика имеет два аспекта: этический и биологический, то, считая, что этический аспект нашёл своё полное выражение в Декларации, попробуем наложить её положения на биологический аспект.
Соотношение актуальных проблем биологии и медицины и Декларации
Трансплантация органов. Выделяют два вида трансплантации органов — аллотрансплантацию и ксенотрансплантацию. Под аллотрансплантацией понимают пересадку органов от человека к человеку, под ксенотрансплантацией — пересадку органов от животного человеку. Второй вид трансплантации вопросов вызывает меньше, т. к. животные не являются субъектами права и, в данном случае, в соответствии с принципами гуманизма, объявляется главенство пользы для человека.(Напоминаю, что гуманизм подразумевает постановку человека как меры всех вещей и пользу для человека как основной критерий оценки, а вовсе не то, что под этим словом понимают поехавшие борцы за права комаров)
При аллотрансплантации донорские органы могут быть получены:
- от живого человека, находящегося в сознании и способного дать самостоятельное согласие. В данном случае достаточно соблюдения ст. 5 «Самостоятельность и индивидуальная ответственность» и ст. 6 «Согласие» Декларации. Данные статьи гарантируют, что любые действия медицинского характера могут производиться над человеком только при условии самостоятельного принятия решений и на основании явно выраженного добровольного согласия;
- от умершего человека. Здесь сразу же возникает несколько проблем, как биологических, так и социальных.
Социальная проблема состоит в том, имеет ли право государство распоряжаться телом умершего? Здесь есть три точки зрения: рутинная, презумпция согласия и презумпция несогласия. Рутинная подразумевает, что тело умершего принадлежит государству и изъятие органов обусловлено исключительно потребностью государства в этих органах. Такой подход был в СССР и России до 1992 г. Презумпция несогласия подразумевает, что органы запрещено изымать, если отсутствует прямое согласие на это от самого умершего или его родственников. Презумпция согласия, напротив, подразумевает изъятие органов, если нет прямого отказа. Ст. 4 Декларации предполагает получение максимальной пользы от применения медицинских технологий. С одной стороны, её можно толковать в сторону презумпции согласия, т. к. мёртвое тело уже не является человеком и поэтому его использование для «получения максимальных прямых и косвенных благ» вполне допустимо. С другой стороны, такое толкование приводит к возникновению уже биологической проблемы.
Биологическая проблема состоит в том, с какого момента человека считать умершим? С точки зрения трансплантации, чем раньше был получен орган, тем выше вероятность успешной пересадки. Однако, современное состояние реанимационных технологий позволяет возвращать к жизни людей из состояний, которые раньше считались необратимыми. Следовательно, возникает необходимость определения критериев биологической смерти. Это необходимо, поскольку ст. 3 Декларации объявляет, что «благосостояние отдельного человека должно главенствовать над интересами науки и общества», следовательно, никакие манипуляции в ущерб здоровью недопустимы, пока человек ещё не стал мёртвым телом. Согласно [3], в современной практике достоверными критериями считаются два: смерть сердца и смерть мозга. В обоих случаях в соответствующих органах и системах происходят необратимые изменения, несовместимые с выполнением ими своих функций. Таким образом, этический вопрос о возможности использования органов другого человека решается либо получением самостоятельного добровольного согласия от человека, либо изъятием органов из уже мёртвого тела.
Однако, остаётся вопрос, презумпция согласия или несогласия более соответствует Декларации? Презумпция согласия не нарушает никаких прав и свобод, т. к. мёртвое тело не является уже человеком и членом общества и, соответственно, правами и свободами не обладает. Презумпция же несогласия входит в противоречие со ст. 4 Декларации «Благо и вред», потому как в данном случае совершается отказ от использования возможностей медицины для «получения максимальных благ», причём отказ этот мотивирован не объективными причинами полезности или вреда, а исключительно субъективными причинами.
Стволовые клетки. Аборты. Стволовые клетки являются неспециализированными клетками, которые в процессе созревания могут специализироваться в клетки любой другой ткани. Соответственно, внесение таких клеток в уже существующие ткани может, теоретически, «омолодить» их, за счёт специализации стволовых клеток в новые клетки этой же ткани. В нашем собственном организме источником стволовых клеток является красный костный мозг. Однако, главной его функцией является производство клеток крови. Да и, к тому же, он, как указано в названии, находится внутри кости, поэтому само извлечение его клеток является травмирующей процедурой. С одной стороны, можно использовать донорские клетки красного костного мозга, что отсылает на к разделу «Трансплантация». Но есть и другой способ получения стволовых клеток.
И здесь появляется связь между такими, на первый взгляд, далеко стоящими процедурами, как использование стволовых клеток и аборты. Поскольку основным источником стволовых клеток является абортивный материал. Поэтому, в первую очередь, надо определиться с этической стороной абортов, поскольку в зависимости от этого решения будет определяться, возможно ли получение биологического материала таким образом.
Основным вопросом, возникающим в этой связи является следующие: плод является частью организма матери или самостоятельным организмом? В случае второго варианта, с какого момента можно считать, что плод становится человеком, обладающим соответствующими правами и свободами.
Ответ на первый вопрос очевиден, с точки зрения биологии. Плод является результатом развития оплодотворённой яйцеклетки. Это клетка, имеющая отличный от материнского набор хромосом и даже некоторое время существующая независимо от него. Дальнейшее образование связи с организмом матери через плаценту не отменяет «отдельности» этого организма.
Таким образом, встаёт вопрос о том, с какого момента плод «получает» права человека и о соотношении прав плода с правами матери. Основным признаком, отделяющим человека от животных, является наличие сознания, материальным субстратом которого является мозг. Т.е. можно считать, что «стадия человека» наступает с формирования структур, характерных именно для мозга человека. Такие структуры — мозг с несколькими отделами и развитыми большими полушариями, — формируются к 8–9 неделям. Т.е. можно сказать, что именно к этому времени эмбрион окончательно дифференцируется как человеческое существо, а до этого говорить о «правах эмбриона» не имеет смысла, поскольку, не являясь человеческим существом, эмбрион не может обладать и соответствующими правами.
Значит, после 8–9 недели уже можно говорить о соотношении прав матери и плода. В этой связи интерес представляет работа Дж. Дж. Томсон «В защиту абортов» [4]. В своей работе она прямо указывает, что следует разделять моральную оценку самой возможности аборта и моральную оценку решения матери сделать аборт. С одной стороны, мать всегда имеет право сделать аборт, поскольку она не обязана рисковать или тратить жизнь и здоровье на обеспечение потребностей чуждого для неё организма. С другой стороны, если мать забеременела в результате добровольного согласия, зная о последствиях своих действий, то плод имеет моральное право на такое обеспечение, поскольку само его появление явилось результатом действий матери.
Получается, что аборт на ранних стадиях вполне допустим, поскольку в этом случае речь даже не идёт о человеческом существе в полном смысле этого слова. На поздних же стадиях медицинская процедура может быть осуществлена, поскольку мать сама вправе определять пределы использования своего тела в соответствии со ст. 4 Декларации «Благо и вред», но само такое решение может быть осуждено с точки зрения ст. 28 той же Декларации как действия, ущемляющее основное право человека — право на жизнь.
Возвращаясь к использованию абортивного материала как источника столовых клеток, можно сказать, что использование эмбрионов, абортированных на ранней стадии, не противоречит никаким положениям Декларации, поскольку такие эмбрионы не являются человеческими существами, использование же эмбрионов на поздней стадии можно считать попадающим под раздел «Трансплантация».
Клонирование. Евгеника. Относительно клонирования биоэтические проблемы возникают, когда речь заходит о клонировании человека. Как правило, клонирование человека предполагает решение двух задач [5]:
- терапевтической — выращивание клонов в целях дальнейшей трансплантации их органов родительскому организму;
- и репродуктивной — обеспечение возможности иметь детей людям, которые естественным образом иметь детей не могут.
В первом случае, если клон выращивается до «взрослого» состояния, возникает проблема, связанная с тем, что такой клон всё-таки является человеческим существом. И изъятие у него органов равносильно изъятию органов у любого другого человека. Но данная проблема решена, т. к. в настоящее время имеется технологическая возможность выращивания отдельных органов, а орган человека явно не обладает правами целого человека.
Во втором случае родительский организм становится родителем в биологическом смысле. Достигается воплощение идеи получения максимальных благ (ст. 4 Декларации), при этом нарушения каких-либо прав человека не происходит. Родитель, чьи клетки были взяты для получения клона, добровольно и сознательно даёт своё согласие на эту процедуру, а нарушить права ребёнка (клона), которого ещё нет невозможно. Однако, UNESCO в 1998 была принята «Декларация о геноме человека и правах человека», которая запрещает клонирование человека в репродуктивных целях.
Сделано это было в связи с ещё одним аспектом клонирования — евгеникой. Изначально под евгеникой понимается улучшение человека в биологическом смысле — изменение его генотипа таким образом, чтобы проявлялись более «полезные», с точки зрения «прогрессоров» качества. Клонирование, совмещённое с достижениями в области расшифровки человеческого генома и генной инженерии, как раз и даёт обширное поле для деятельности именно в области изменения человеческого генома.
Если отталкиваться от Декларации, то основная проблема использования генной инженерии и клонирования для создания человеческих эмбрионов с заранее предопределёнными качествами заключается в нарушении ст. 3 п. 2 «Интересы и благосостояние отдельного человека должны главенствовать над интересами собственно науки или общества», ст. 11 «Недопущение дискриминации и стигматизации» и ст 16 «Защита будущих поколений».
В результате такого эксперимента получается человеческое существо, которое, очевидно, должно иметь соответствующие права. Очевидно, что, в силу своего происхождения, такой человек будет неизбежно подвергаться дискриминации и стигматизации, потому как правовой статус клонов до сих пор не определён [5]. Также в ходе самого процесса создания и выращивания клона возникает проблема дефектов развития. Если полученный путём клонирования человек является носителем тяжелых врождённых заболеваний, не выявленных на ранних этапах, возникает вопрос об ответственности создателей и общества в целом за его дальнейшее существование. Кроме того, некоторые отрицательные явления могут проявиться не у самого клона, а у его потомства, если таковое будет. Что приводит нас к проблеме генетического здоровья потомков.
Эвтаназия. Медикализация жизни и смерти [1] привела к тому, что смерть постепенно начала терять метафизический, сакральный смысл и начала превращаться в обычный медицинский факт.
С расширением возможностей диагностики и терапии, с одной стороны, появилась возможность поддерживать жизнь при состояниях, которые раньше однозначно приводили к смерти. С другой стороны, возникла проблема нежелания людей поддерживать жизнь при крайне низком уровне её качества, что неизбежно при тяжёлых формах болезней.
Таким образом, наложение десакрализации смерти на многократно возросшие возможности поддержания жизни привело к тому, что эта самая поддерживаемая жизнь, в некоторых случаях, оказалась не нужна даже самому поддерживаемому. Что привело к появлению эвтаназии — медицинской процедуре добровольного ухода из жизни. Только, в отличие от самоубийства, здесь действия по прекращению жизни выполняет не сам желающий умереть, а врач.
Эвтаназия является наиболее противоречивой из всех процедур. С одной стороны, человек сам принимает осознанное решение уйти из жизни. Это его свободная и явно выраженная воля. С другой стороны, человек всё-таки убивается другим человеком. Что приводит нас к вопросу об этичности перекладывания ответственности за действия по прекращению своей жизни на другого.
Заключение
Со времени появления понятия «биоэтика» в 1960-х годах, было сделано много для определения самого этого понятия и наполнения его конкретными смыслами. Был очерчен круг проблем, выработаны некие конкретные механизмы для их решения. В настоящее время проводится большая работа по воплощению в жизнь принимаемых деклараций. Однако, периодически возникают новые проблемы, которые часто оказываются на первых местах в обсуждении, однако, в ходе этого обсуждения эмоциональная часть дискуссии перевешивает рациональную.
Примером может быть дискуссия вокруг ГМО, защиты животных, прав животных и другие проблемы, в ходе обсуждения которых многие участники демонстрируют полное непонимание обсуждаемого предмета. В слове «биоэтика» не первом месте, всё-таки, стоит корень «био-», поэтому основной биоэтики, на мой взгляд, должно быть твёрдое понимание биологических процессов и закономерностей, лежащих в основе того или иного поднимаемого в данных рамках вопроса.
Понимание законов природы должно естественным образом переходить в использование этих законов для развития человеческого общества и способствовать максимальной реализации возможностей каждого человека. Именно так, на мой взгляд, и сформируется биоэтика, отражающая отношение человека к себе и другим живым существам не только как к биологическим объектам, но и как к элементам сложной развивающейся системы, названной В.И. Вернадским "ноосферой".
Список литературы
- Капица С.П., Юдин Б.Г. Медицина XXI века: этические проблемы // Знание. Понимание. Умение. — 2005. — № 3. — с. 75—79.
- Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека. © UNESCO, 2006
- Головин А.Ю., Бессараб Н.С. Некоторые правовые проблемы определения смерти человека как юридического факта. – Открытый доступ: https://cyberleninka.ru/article/v/nekotorye-pravovye-problemy-opredeleniya-momenta-smerti-cheloveka-kak-yuridicheskogo-fakta (03.2018г.)
- Томсон Дж. Дж. В защиту абортов. пер. А. Финиареля // Этическая мысль, 2017, Т. 17 №2, с. 125–142.
- Алиева М.Н. Биоэтические и правовые вопросы клонирования: анализ норм международного права и российского законодательства. // Актуальные проблемы российского права, 2010, №1, с. 389–397