Рак прямой кишки – очень распространенное заболевание. Прямая кишка – это заключительный отдел толстого кишечника протяженностью 12-15 см, который заканчивается анальным проходом.
Причинами возникновения рака прямой кишки могут быть как наследственные, генетические факторы, так и неправильное питание, употребление в пищу большого количества животных жиров, не употребление фруктов и овощей, малое количество клетчатки, употребление алкоголя, курение. Также причинами рака прямой кишки могут быть воспалительные заболевания кишечника, доброкачественные полипы, которые, если их не удалить, в течение 10 лет могут преобразовываться в рак.
Первыми симптомами проявления заболевания могут быть боли в заднем проходе, появление запоров, поносов, частые позывы к дефекации, появление крови в стуле, общая слабость, снижение гемоглобина, анемия, боли в нижней части живота.
Часто люди, у которых есть в истории геморрой, которые привыкли к тому, что у них бывают обострения и выделения крови, не идут своевременно обследоваться. Это приводит к тому, что выявление рака запускается, и он диагностируется уже в более продвинутой стадии, когда шансов на выздоровление становится гораздо меньше. Рекомендуется при появлении всех вышеописанных симптомов сразу обратиться к специалисту. Во-первых, это должен быть хирург-проктолог, который может проверить вас пальцем. Также необходимо сделать обследование, которое называется колоноскопия.
Если хирург обнаруживает какой-то полип, он его сразу удаляет и отправляет на биопсию, чтобы исключить рак. Также нужно сделать колоноскопию, которую делает гастроэнтеролог, потому что опухоль часто бывает не только в прямой кишке, но и в более высоком отделе толстого кишечника. Если там есть какое-то заболевание, полип, то также берут биопсию.
Если биопсия подтвердила, что у вас злокачественное образование, нужно проверить еще следующие вещи. Во-первых, исключить, что ни в каких других органах нет метастазов. Для этого надо сделать ПЭТ-КТ, которая смотрит все внутренние органы, кости, легкие, печень, лимфоузлы в животе. Также нужно определить, насколько опухоль проросла в стенку толстой кишки. Нужно сделать эндоскопический ультрасаунд, который делает гастроэнтеролог и смотрит глазом, насколько опухоль проросла из слизистой наружу, и есть ли вовлечение ректальной клетчатки, что уже будет третьей стадией. Также он смотрит, есть ли увеличенные лимфоузлы, подозрительные на наличие метастазов. Еще одно распространенное обследование – МРТ таза, которое даже лучше, чем эндоскопический ультрасаунд помогает установить локальное распространение процесса и исключить вовлечение близлежащих к прямой кишке органов, таких как матка у женщины и простата у мужчины.
Лечение
Частая ошибка, которые встречается у больных, которые приезжают к нам на лечение, это неправильная тактика выбора лечения. Как правило, в России первым делом бегут к хирургу и делают операцию. Этого делать не нужно. Сначала нужно посоветоваться с онкологом. Всегда нужно сделать консилиум онколога, радиотерапевта и хирурга, чтобы выбрать правильную тактику лечения, т.к. прямая кишка – это последний участок толстого кишечника, соединенный с задним проходом. Тут очень важно сохранить функцию заднего прохода, чтобы больной не остался на всю жизнь с колостомой, таким мешком, который делают после операции на передней брюшной стенке, через которую он все время какает. Если изначально неправильно выбрана тактика, то операция часто и завершается этой постоянной стомой. С другой стороны, правильно выбранная доза радиотерапии совместно с химиотерапией, новые технологии облучения, которые есть у нас в Израиле, позволяют дать очень высокую дозу на саму опухоль и лимфоузлы, сохраняя при этом сфинктер, мышцы заднего прохода, его функцию. Избежать ожогов, сберечь тонкий кишечник, сберечь мочевой пузырь, чтобы не было потом недостаточности мочевого пузыря. Все эти современные методы и технологии, называемые интенсивной модулированной радиотерапией, которую мы применяем в Израиле, позволяют больному не только вылечиться и стать здоровым, но и сохранить качество жизни, остаться на всю дальнейшую жизнь без стомы.
Если радиотерапия проводится после операции, то результат ее гораздо хуже. Возникает очень много побочных действий, т.к. тонкий кишечник опускается вниз, в таз и получает очень большую дозу облучения. Плюс невозможно уже уменьшить опухоль, чтобы сберечь задний проход и избежать колостомии. Общие результаты выздоровления также гораздо хуже. Есть много работ, в которых сравниваются две тактики лечения: сначала операция, потом радиотерапия или сначала радиотерапия, потом операция. И вывод однозначный – в большинстве случаев сначала показана радиотерапия. Как я говорила раньше, имеет значение, какая радиотерапия. Возможно радиотерапия высокими дозами 5 раз, и через неделю операция. Можно ждать 2 месяца, потом операция. Все зависит от того, есть ли какие-то болезни, или есть какой-то узелок в печени или в легких, или есть сопутствующая опухоль более высоко в кишечнике, насколько срочно нужно оперировать больного. Все эти факторы у нас в Израиле берутся во внимание, прежде чем больной бежит ложиться под нож.
Новый подход в радиотерапии прямой кишки – если после лечения через 2 месяца делается ПЭТ-КТ, МРТ таза, а также проверку у хирурга и не находим никаких остаточных признаков опухоли, а по статистике это бывает в 20-25% случаев, то можно больного вообще не оперировать. Каждые 2 месяца такой больной очень плотно наблюдается, повторяя все перечисленные обследования. Если опухоль не возвращается в течение года, он считается здоровым и дальше можно уже его не оперировать, а только продолжать наблюдать. Таким образом, мы избегаем операции с ее побочными действиями и сохраняем сфинктер, задний проход. Но такой подход только в том случае, когда опухоль полностью исчезла, и ни при одном из исследований не обнаружено никаких ее остаточных признаков.
Для точности радиотерапии мы используем специальные приспособления, которые обеспечивают постоянную фиксацию больного как во время разметки, КТ-симуляции, проводимой перед облучением, так и во время каждого лечения. На кровать ставится специальное приспособление с углублением в центре. Больной ложится на него животом. Перед этим ему дают выпить контраст, который позволяет видеть тонкий кишечник. Наполняют мочевой пузырь, который поднимает тонкий кишечник вверх и таким образом выводит его из поля облучения. Также мы делаем специальную фиксацию при точечном облучении SBRT. Больному делается специальный матрас, из которого выкачивается воздух, чтобы он полностью принял форму больного. Больной лежит каждый раз в этой штуке, чтобы каждый раз он лежал одинаково с точностью для миллиметра. Под ноги тоже ставится приспособление, чтобы он лежал под правильным углом. В этой позе делаются снимки, также на него ставится камера, которая следит за дыханием больного, читает каждый вдох-выдох, т.к. во время дыхания все органы, легкие, печень, лимфоузлы в животе двигаются. И вместе с ними двигается опухоль, которую мы хотим облучить. Чтобы облучение было точным вплоть до миллиметра, шло только на опухоль, чтобы все близлежащие здоровые органы и ткани сберегались, нам нужна такая точная фиксация. И потом, во время лечения, перед тем, как ускоритель начинает отпускать дозу облучения, больному уже на кровати ускорителя с такой же фиксацией делают опять томографию, сопоставляют с томографией, которую мы провели при разметке, проверяют, чтобы они полностью совпадали. Если совпадение не полное, больного двигают, делают коррекцию фиксации, и только после этого отпускают дозу облучения.
Опухоль анального прохода
Это опухоль из плоскоклеточного эпителия, которая может развиваться как сначала в самой коже и потом прорастать в сфинктер, который закрывает анальный канал, так и в самом сфинктере, а потом прорастать наружу. Эта опухоль редкая, и поэтому она часто диагностируется в запущенной стадии. Больные не обращают внимания на симптомы, при которых надо сразу идти к врачу. Это может быть зуд в области заднего прохода, это может прикрываться трещиной заднего прохода, какими-то воспалениями, язвочками, выростами типа геморроев. Это может быть свежая кровь на бумаге, в стуле. Плохое самочувствие, слабость. При таких симптомах надо сразу идти к врачу-проктологу, который должен посмотреть как пальцем, так и визуально, сделать ректоскопию, аноскопию, колоноскопию. Если есть какие-то подозрения, сделать биопсию. Если биопсия выявила, что да, есть опухоль, нужно обязательно сделать ПЭТ-КТ, которая смотрит весь организм. Потому что очень часто опухоли заднего прохода дают метастазы в паховые лимфоузлы, лимфоузлы в тазу. И обычная томография не всегда их видит. ПЭТ-КТ гораздо лучше видит такие мелкие, до сантиметра, образования. Если они есть, делается биопсия, особенно в паховых лимфоузлах, чтобы доказать, что там действительно есть опухоли. Это влияет на план лечения, обязательно надо облучать эти пораженные участки. Если мы видим, что опухоль только локально в заднем проходе и лимфоузлах таза, то первая тактика – не операция, а химио- и радиотерапия. Опять же, мы даем это по новейшей технологии интенсивной модулированной радиотерапии, IMRT, которая позволяет дать разные дозы облучения на саму опухоль и на лимфоузлы. Есть дозы более низкие, которые идут профилактически на все лимфоузлы в тазу. Есть дозы более высокие, которые дают на саму первичную опухоль и на пораженные лимфоузлы. Все зависит от размера, как первичной опухоли, так и лимфоузлов. В один день лечения разные участки получают разные дозы, которые установлены на основании многих научных работ.
Помимо радиотерапии всегда дают химиотерапию. Химиотерапии тоже есть несколько видов, с несколькими лекарствами. Есть протоколы, которые требуют госпитализации в начале радиотерапии и в конце на 5 дней. Есть протоколы, когда химиотерапию можно получать в таблетках. Все зависит от общего состояния больного, его возраста, сопутствующих заболеваний, лекарств, которые он принимает. После того, как заканчивается радиотерапия, которая продолжается от 1,5 до двух месяцев, ждут. Нужно подождать минимум 6-8 недель, чтобы опухоль уменьшилась. И только тогда повторяют ПЭТ-КТ и смотрят на изменения в опухоли, как она стала уменьшаться. Иногда окончательный вариант можно увидеть только через 6-8 месяцев после облучения. Поэтому не нужно спешить, бежать к хирургу. Если мы видим положительную динамику, нужно набраться терпения и повторять обследования каждые 2 месяца. Также, естественно, нужно показываться хирургу, который сделает аноскопию и посмотрит глазом, что происходит.
Факторами, которые способствуют развитию рака анального канала, могут быть вирусные инфекции, папиллома-вирус, вирус иммунодефицита. Это могут быть всякие хронические воспалительные заболевания заднего прохода, трещины, свищи, полипы, геморрой.
Если болезнь уже, не дай Б-г, диагностировалась в четвертой стадии, когда на ПЭТ-КТ обнаружились метастазы в каких-нибудь органах, легких, печени, в костях, тогда тоже надо выбрать правильную тактику лечения. Можно сделать биопсию из метастазов и применить таргетную терапию, иммунотерапию. Все зависит от того, какие есть генетические изменения и рецепторы на самой опухоли. К каждому больному подбирается индивидуальный подход, таргетная терапия именно на его опухоль. Это могут быть биологические лекарства, такие как Эрбитукс. Это может быть иммунотерапия. И, конечно же, радиотерапия, как на саму опухоль, так и на метастазы.
Правильно выбранная тактика и правильный подход к лечению данного заболевания дает в 70-80% случаев полное исчезновение болезни, если она только в местно-распространенной стадии. Это предотвращает необходимость операции, которая заканчивается всегда постоянной стомой на передней брюшной стенке. Правильное лечение сохраняет не только здоровье, но и качество жизни.
Текст подготовлен при редакции радиотерапевта, руководителя отделения радиотерапии опухолей желудочно-кишечного тракта в онкологического центра Доктора Юлии Кундель.