Приказ Минздрава России №1067н от 20 декабря 2019 года вызвал много шума.
Основной вопрос и обвинения министерства заключаются в том, что люди воспринимают возраст как критерий отказа в предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи.
Так ли это на самом деле? Или всё же что-то было упущено из виду паникёрами?
Старость и старческая астения
Давайте прочтем некоторые поправки и разберемся что под этим подразумевается.
В Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» внесли вот такой пункт:
Медицинская помощь по профилю «гериатрия» представляет собой систему мер по оказанию медицинской помощи пациентам пожилого (60 — 74 года) и старческого (75 лет и старше) возраста при наличии старческой астении с целью сохранения или восстановления их способности к самообслуживанию, физической и функциональной активности, автономности (независимости от посторонней помощи в повседневной жизни). Медицинская помощь по профилю «гериатрия» также оказывается пациентам иного возраста при наличии старческой астении.
Таким образом мы читаем, что врачи-гериатры занимаются не просто людьми старше 60 лет, а только теми, у которых имеется старческая астения.
Теперь разберем определение старческой астении (СА).
Старческая астения (СА) — ключевой гериатрический синдром (ГС), характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти.
Уже в самом определении видно, что говорится не о возрасте, а о заболевании. По классификации МКБ-10 такая болезнь тоже имеется — R54.
Теперь о частоте встречаемости. Концепция СА на Западе появилась с начала 2000-х годов. По статистике люди в возрасте старше 65 лет страдают СА свыше 10%, преастенией свыше 40%. В возрасте старше 85 лет — около 26% страдают СА.
У нас в стране пока все хуже, потому что СА встречается у соответствующих возрастных групп в 2 раза чаще.
Высокотехнологичная помощь и кому она показана в первую очередь
Посмотрим на определение высокотехнологичной помощи (ВМП). Оно, конечно, громоздкое.
Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
Говоря по-простому, ВМП находится между НИИ и поликлиникой, между методами клинической апробации и обычными методами исследования и лечения.
Итак, ВМП включает:
- сложность метода диагностики и лечения,
- научную новизну применяемой методики,
- работу человека, который знает как, с помощью какой технологии и понимания сколько стоит так полечить.
Основной упор делается на восстановление, в первую очередь, трудоспособного населения.
Например одна трансплантация — это 1 млн. рублей в среднем в рамках ОМС. Стоимость лечения инфаркта миокарда, включая коронарографию, стентирование сосудов, аортокоронарное-шунтирование от 180 тысяч рублей и выше по ОМС.
Потому что эти затраты подразумевают, что человек вернется в строй и отработает государству потраченные на него средства.
Для направления на ВМП прописан порядок действий врача, врачебной комиссии той больницы, которая направляет, и больницы, которая принимает пациента на ВМП.
Таким образом, исключаются возможные неприятные «сюрпризы», которые могут выявится в процессе лечения и на этапе реабилитации после ВМП.
Кого исключил минздрав из ВМП
Для того, чтобы человеку старше 60 лет поставили диагноз старческой астении разработаны клинические рекомендации. Врач не может, да и не будет ставить самостоятельно такой диагноз. Хотя бы потому, что он навсегда закроет возможность ВМП.
Разработан ряд опросников, которые вначале пациенту дает заполнить лечащий врач. При наличии симптомов в количестве более 5, человек направляется на консультацию к врачу-гериатру. Так, по крайней мере, прописано в клинических рекомендациях. И только после консультации врача-гериатра выставляется диагноз старческой астении.
Разберем клиническую ситуацию и станет понятно, почему минздрав выпустил такой, на первый взгляд «нечеловеколюбивый» документ.
Пациент 70 лет, злоупотребляющий алкоголем, упал с кровати и сломал шейку бедра. По идее потенциально надо думать об эндопротезировании тазобедренного сустава. При осмотре, опросе пациента и его родственников выясняется, что страдает артериальной гипертензией, препараты принимает не регулярно, цифры давления «скачут» от 200/120 до 90/60 мм рт. ст. Также у пациента гиперплазия предстательной железы, осложненная расширением почечных лоханок, ХПН 1 степени. 5 лет назад уже был панкреатит, но не оперировали. Сейчас страдает сахарным диабетом 2 типа. За последние 2 года похудел на 10 кг. При осмотре кожа и мышцы дряблые. Больной эйфоричен, считает, что у него все хорошо, критика с своему состоянию снижена. Живет один, дети приезжают 2-3 раза в неделю.
А теперь представим, что ему все же выполняют ВМП, меняют тазобедренный сустав.
Предположим удачный вариант. Сустав встал как надо и его с трудом, но удерживает мышечно-связочный каркас. Больной не дал делирий после наркоза. А вот дома, без контроля, он, с большой долей вероятности, напьется и упадет.
А потом будет вывих эндопротеза. А потом еще один.
В результате ВМП окажется не эффективной. Больной навсегда обездвижен, без возможного повторного эндопротезирования.
Личное мнение
Я думаю, что такими дополнениями в порядок постарались исключить тех, кто заведомо имеет медицинские противопоказания к ВМП. К сожалению, такие ситуации не редки.
Безусловно, в каждом конкретном случае ставить или не ставить диагноз старческой астении, будет решать лечащий участковый врач-терапевт и врач-гериатр.
Этой поправкой постарались объективно подойти к формулировке противопоказания.
Вопрос дискуссионный и поэтому разные мнения и позиции рассматриваются.
Но истерия и разговоры о том, что старше 60 лет больным не будут делать ВМП — это политическая манипуляция медицинскими фактами, на мой взгляд.
Если было полезно ставьте лайк и читайте нормативные документы.
Организация здравоохранения также нужна каналу Микробы рулят! Потому что бактериальные осложнения — это то, что сопровождает и СА, и ВМП.
Больше новостей в моем Инстраграме. Именно там меня вдохновили на эту статью.