Тема очень актуальная для нашей страны. В силу общественно-эмоциональных, религиозных и чисто юридических причин диагностика смерти остается непростой для реаниматолога. Процедура диагностики законодательно утверждена. Выполнение ее технически не составляет труда. Но все же давайте разбираться. Еще в середине прошлого века стало понятно, что прекращение дыхания не сразу приводит к остановке сердца. Само по себе кровообращение может поддерживаться при затяжной коме. Все это произошло благодаря развитию искусственной вентиляции легких. Если сердце обладает некоторым автоматизмом и после нарушения работы координирующих центров со стороны головного мозга может функционировать, то с дыханием такой фокус не проходит.
Патофизиология смерти мозга
Смерть мозга происходит из-за его тяжелого повреждения, в ответ на которое резко повышается внутричерепное давление (ВЧД). Причин может быть много - травма, кровоизлияние, ишемический инсульт. При таких состояниях недостаточность кровообращения приводит к отеку головного мозга и росту ВЧД. Расти бесконечно давлению в полости черепа некуда, кровоток в мозге прекращается, и весь мозг, включая ствол мозга, погибает. Другими причинами острого нарушения питания нервной ткани головного мозга может быть недостаточное поступление кислорода (например, недостаточно эффективный массаж сердца). Острая гипогликемия - критическое снижение уровня сахара в крови (например, передозировка инсулина). Если при этом сохранен функционал сердечно-сосудистой системы, в том числе при ее медикаментозной поддержке, протезирования функции дыхания, то тут возможно наличие проявлений "жизни". Но на самом деле жизнью назвать такое состояние можно только формально .
Законодательная база.
•Британия: в 1976 году на конференции хирургических и медицинских Коллегий утверждается протокол диагностики смерти мозга, а в 1979 году смерть мозга приравнивается к смерти человека, несмотря на то, что функции других органов могут поддерживаться искусственным путем. В 1995 году Британия определяет смерть мозга как смерть ствола головного мозга.
•Австралия: в 1977 году Комиссия по законодательным реформам предлагает отождествление смерти со смертью мозга, а смерть мозга определяет как прекращение всех функций головного мозга.
•Россия: 2001 год Приказ Минздрава России “Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга” Зарегистрирован Минюстом 17 января 2002 года. Приказ пересмотрен 25/12/2014 и зарегистрирован Минюстом 12 мая 2015 года.
Смерть мозга человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Момент смерти мозга является моментом смерти человека.
Диагностика.
Клинические проявления.
- Широкие, не реагирующие на свет зрачки, а также:
- Глубокая кома (запредельное нарушение сознания)
- Апноэ (отсутствие дыхания)
- Отсутствие всех прочих рефлексов черепно-мозговых нервов
Предварительные условия.
Для проведения обследования создается консилиум врачей: невролог и анестезиолог-реаниматолог со стажем работы не менее 5 лет. Необходимо наличие уровня артериального давления САД>90 мм рт.ст., ректальной температуры больше 35С.
- Минимальный период наблюдения – 6 часов после первичного повреждения и не менее 24 часов после вторичного повреждения мозга, при интоксикации -72 часа.
- Клиническое и инструментальное подтверждение основной патологии, ведущей к необратимому повреждению мозга.
- Физиологический фон перед диагностикой и исключение патологических и ятрогенных факторов (переохлаждение, АД, релаксанты, седативные, электролитные нарушения, почечная, печеночная недостаточность).
- Наличие инструментальных методов диагностики, если полное исследование рефлексов и/или апноэтический тест (оценка спонтанного дыхания) невозможны или противопоказаны.
А теперь прямо по пунктам из документа:
Диагноз смерти мозга человека в соответствии с настоящим пунктом устанавливается в следующих случаях (текст документа приведен с купюрами)
- при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев
о которых я писал выше
- выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой ангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии);
в случае досрочного прекращения периода наблюдения - при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, повторном подтверждении в течение и по окончании периода наблюдения наличия всех клинических критериев, и выявлении отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам двукратной контрастной цифровой ангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).
Что дальше?
- По закону смерть мозга есть смерть человека: ИВЛ и монитор отключаются после документации.
- Семье предоставляют возможность выбрать трансплантацию.
- Непосредственное предложение о трансплантации следует после первого диагностического теста. Если семья не согласна на трансплантацию – ИВЛ отключают после заключительного тестирования.
- Критическое время для семьи – горе и принятие важного решения.
- Если семья согласна на трансплантацию – после второго тестирования документируется смерть, и начинается уход за донором. Поддержка физиологических функций продолжается до изъятия органов.
- Врачи уважают любое решение семьи.
Более подробнее о посмертном донорстве в следующих постах.