ПРОМЫШЛЕННОСТЬ ИСКАЖАЕТ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИОРИТЕТЫ
Доказательная медицина (EBM), или доказательная медицинская практика, была описана следующим образом:
Практика, основанная на фактических данных, - это добросовестное, четкое и разумное использование современных данных для оказания помощи отдельным пациентам в принятии решений об их уходе в свете их личных ценностей и убеждений. (1)
Никто не мог не согласиться с этим утверждением или с философией, согласно которой медицинская практика должна основываться на наилучших доказательствах. К сожалению, нынешнее и неоспоримое доминирование EBM в медицинской практике во многих случаях создает больше проблем, чем решает.
Некоторые из наиболее трудноразрешимых вопросов возникли из-за того, что направление EBM было задано фармацевтической промышленностью. В значительной степени это объясняется тем, что фармацевтические компании являются практически единственными организациями, обладающими достаточной финансовой мощью, мотивацией и инфраструктурой для проведения крупномасштабных клинических испытаний новых медицинских вмешательств, включая лекарственные препараты.
Почти неизбежно это привело к тому, что доказательная медицина двигается по пути, который можно было бы назвать искаженными клиническими приоритетами.
ВЛИЯНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ КОМПАНИИ НА ПРИОРИТЕТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Вывод на рынок нового фармацевтического продукта или медицинского вмешательства является чрезвычайно дорогостоящим. В статье, опубликованной в журнале Health Economics за 2016 год, говорится "расчетная средняя фактическая стоимость одобренного нового соединения составляет $ 1395 млн.(2).
Затраты, значительно превышающие миллиард долларов, могут быть окуплены только за счет продажи продукции. Естественно, что исследования новых лекарственных препаратов, должны создать необходимую отдачу от инвестиций.
Пример 1:
У пациента развивается инфекция грудной клетки, они, скорее всего, получат недельный курс антибиотиков, после чего лечение заканчивается. Это означает, что максимальное окно продаж для продукта может составлять всего семь дней.
Пример 2:
У пациента повышено кровяное давление, или повышен уровень холестерина в крови, или повышен уровень сахара в крови, курс лечения почти неизбежно будет пожизненным. Лекарства не могут вылечить — эти медицинские "состояния", можно только контролировать. А значит непрерывное лечение может происходить в течение 30 или 40 лет (а в некоторых случаях даже дольше). Это соответствует 11 000 и почти 15 000 дням лечения.
Поэтому нетрудно понять, какой пример неизбежно получит наибольший исследовательский интерес и финансирование. Требование увеличить отдачу от инвестиций является основной причиной того, что за последние 30 лет было открыто и выведено на рынок только четыре новых антибиотика, последний из которых появился почти 10 лет назад (4) 4.
КРИЗИС УСТОЙЧИВОСТИ К АНТИБИОТИКАМ
В отличие от стагнации с антибиотиками, за последние 30 лет на рынок было выведено восемь различных статинов наряду с эзетимибом и тремя новыми агентами, известными как ингибиторы PCSK9, которые используются для снижения уровня холестерина в крови. В настоящее время разрабатывается еще много препаратов, снижающих уровень холестерина. Кроме того, было проведено четыре крупных испытания препаратов, повышающих уровень HDL-raising (хорошего холестерина) и все они провалились ценой в несколько миллиардов долларов (6).
Рассматривая другой тесно связанный рынок, за последние семь лет было также разработано по меньшей мере восемь новых лекарств для лечения диабета 2 типа (7). Кроме того, многие из тех, кто страдает сахарным диабетом 2 типа, теперь нуждаются в инсулине наряду с пероральными лекарствами. Трудно, если не невозможно, установить, сколько новых рецептур инсулина было разработано в последнее время, но ясно, что стоимость этих новых инсулинов выросла очень быстро.
Общий мировой рынок лекарств от диабета также очень быстро расширяется, как указано в докладе " рыночная стоимость лекарств от диабета достигнет $58,4 млрд. к концу 2025 года”:
... мировой рынок лекарств от диабета был оценен в $ 43,1 млрд в 2016 году и, как ожидается, будет стоить $58,4 млрд к концу 2025 года. В течение прогнозируемых лет 2017 и 2025 годов ожидается, что мировой рынок будет расти в среднем на 3,6%. Из различных типов диабета спрос на лекарства для лечения диабета 2 типа, вероятно, будет расти в течение прогнозируемого периода. С точки зрения географии, Северная Америка, как ожидается, будет доминировать на мировом рынке, поскольку расходы на здравоохранение в регионе будут расти с поразительной скоростью. (9)
Это резко контрастирует с двумя мужчинами, которые впервые выделили инсулин почти сто лет назад. Как объясняет Джулия Беллуз " когда изобретатель Фредерик Бантинг открыл инсулин в 1923 году, он отказался вписать свое имя в патент. Он считал неэтичным для врача извлекать выгоду из открытие, которое спасет жизни. Соавторы Бантинга, Джеймс Коллип и Чарльз Бест, продали патент на инсулин университету Торонто всего за 1 доллар. Они хотели, чтобы каждый, кто нуждается в их лекарствах, мог себе это позволить” (10).
Доминирование рыночных сил над финансированием исследований и самой EBM имели очень негативные последствия, причем не только в США и Европе. Китайский врач написал статью под названием “Перспектива и будущее доказательной медицины”, которая объединяет некоторые ключевые вопросы:
В течение 1990-х годов фармацевтические отрасли начали участвовать в EBM. До этого врачи могли устоять перед соблазнами "наркоторговцев", потому что зачастую лекарства от этих фармацевтических компаний не имели клинических доказательств. Постепенно фармацевтическая промышленность осознала, что EBM была для них не угрозой, а скорее возможностью. Если их исследование снадобья было опубликовано в авторитетном журнале, то это снадобье вероятно было бы порекомендовано клинической наукой и в результате, оно принесло бы гораздо больше профита к изготовлению чем затраты на маркетинг фармацевтическими представителями.
Такой поворот событий оказал далеко идущее влияние на использование EBM.
Этот процесс можно озвучить цитатой:
-Если вы запросите данные, данные дадут ответ.
Совсем недавно онлайн-опрос, проведенный британским медицинским журналом (BMJ), показал, что 75% врачей чувствовали, что EBM рушится. (11)
EBM не должен разрушаться. Медицинская практика требует высококачественных доказательств, чтобы направлять врачей на использование наилучших возможных вмешательств. К сожалению, финансовый компас искажает доказательную базу, направляя медицинскую практику в области, где можно получить прибыль. А не там, где есть потребность.
Рекомендовано к изучению:
1. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: What it is and what it isn’t. BMJ 312(13 Jan. 1996): 71.
2. DiMasi JA, Grabowski HG, Hansen RW. Innovations in the pharmaceutical industry: New estimates of R&D costs. Journal of Health Economics 47(May 2016): 20-33.
3. Timmis O. Why is rare disease funding rare? pharmaphorum.com. 24 Oct. 2013. Available here.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic/antimicrobial resistance. Available here.
5. Ventola CL. The antibiotic resistance crisis. Pharmacy & Therapeutics 40.4(April 2015): 277-283.
6. Joy T and Hegele RA. The end fo the road for CETP inhibitors after torcetrapib? Current Opinion in Cardiology 24(2009): 364-371.
7. Anderson L (reviewer). Top 8 breakthrough diabetes treatments you may have missed. drugs.com. 24 March 2019. Available here.
8. Luo J, Avorn J, Kesselheim AS. Trends in Medicaid reimbursements for insulin from 1991 through 2014. JAMA Intern. Med. 175.10(Oct. 2015): 1681-1686.
9. Transparency Market Research. Diabetes drugs market value to reach US$58.4 billion by the end of 2025. prnewswire.com. 12 Dec. 2017. Available here.
10. Belluz J. The absurdly high cost of insulin, explained. vox.com. 7 Nov. 2019. Available here.
11. You S. Perspective and future of evidence-based medicine. Stroke and Vasc. Neur. 1.4(Dec. 2016): 161-164.