Пациенты с бессимптомным сонным стенозом (БСС) имеют тяжелый атеросклероз и, помимо умеренного риска инсульта, подвержены высокому риску инфаркта миокарда.
Хотя скрининг на бессимптомный стеноз не оправдан с целью выявления пациентов для ненадлежащего вмешательства, ультразвуковая оценка тяжести атеросклероза может быть полезна для выявления пациентов с высоким риском, у которых интенсивная медицинская терапия значительно снижает риск.
Действительно, риск развития инфаркта миокарда при БСС выше, чем риск развития инсульта. Таким образом, несущественно, что рандомизированные контролируемые исследования не проводились для проверки эффективности таких вмешательств, как антитромбоцитарная терапия. В исследованиях БСС, риск развития инфаркта миокарда у пациентов без ишемической болезни сердца составлял 33% в течение 4 лет. Среди пациентов с диабетом, внутричерепным стенозом и периферическими сосудистыми заболеваниями 4-летний риск ишемического заболевания сердца составил 69%.
Поэтому аксиоматично, что все пациенты с БСС должны получать интенсивную медицинскую терапию. Однако, несмотря на широко распространенное мнение, что эндартерэктомия сонной артерии и стентирование оправданы в БСС, большинство пациентов (∼90%) с БСС лучше лечатся с помощью интенсивной медицинской терапии, чем со стентированием или эндартерэктомией.
Изменение образа жизни.
Интенсивная медицинская терапия для БСС недавно была пересмотрена. Эффект от здорового образа жизни намного сильнее, чем большинство врачей полагают. Среди женщин, участвовавших в соответствующих исследованиях, принятие всех пяти вариантов здорового образа жизни (отказ от курения, умеренное потребление алкоголя, индекс массы тела <25, ежедневные физические нагрузки продолжительностью 30 минут и здоровое питание не менее 40%) снизили риск инсульта на 80%.
Половина случаев инсульта приходилась на нездоровый образ жизни. Жизнь в крупных городах настолько вредна для здоровья, что это не удивительно.
Отказ от курения.
Курение повышает риск инсульта примерно в шесть раз, а пассивное курение почти в два раза увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Вполне вероятно, что отказ от курения является самой важной мерой профилактики инсульта. Поэтому врачи не должны просто соглашаться с тем, что пациенты не бросят курить. Крайне важно убедить пациентов сделать этот шаг.
Правительствам следует также принимать меры по сокращению масштабов курения. Важной мерой в отказе от курения является использование адекватной никотиновой замены. От курения очень трудно отказаться, потому что оно вызвано не только сильной никотиновой зависимостью, но и привычкой, социальной активностью, а для некоторых пациентов даже идентичностью.
Важно посоветовать пациенту использовать достаточное количество никотиновой замены, чтобы справиться с зависимостью, и при этом привыкнуть к некурящему образу жизни. При сильной зависимости (например, желание встать ночью, чтобы покурить) могут потребоваться два никотиновых пластыря, плюс никотиновый ингалятор при сильном пристрастии. Также могут быть полезны различные лекарства.
По данным исследований, 68% мужчин старше 15 лет курят. Курение более распространено в сельских, чем в городских районах.
Соблюдение диеты.
Рацион питания, в отношении которого имеются наилучшие фактические данные для профилактики заболеваний сосудов, - это критско-средиземноморская диета. Это в основном вегетарианская диета с высоким содержанием оливкового масла, масла канолы, фруктов, овощей, чечевицы, бобов, гороха, орехов и цельного зерна.
Возможно, вегетарианская диета может быть даже лучше для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, но она еще не была протестирована. Кроме того, для многих пациентов вегетарианская диета может оказаться недостижимой.
В одном из важных исследований, проведенных Израилем, критско-средиземноморская диета сравнивалась с низкокалорийной и низкоуглеводной диетами. Среди участников диабета наиболее эффективным средством снижения уровня сахара в крови, инсулина натощак и резистентности к инсулину, несомненно, является средиземноморская диета.
В рамках вторичной профилактики этот рацион питания более чем на 60% сократил инсульт и рецидивирующий инфаркт миокарда. В первичной профилактике употребление этого рациона питания сократило инсульт почти на 50%.
Хотя в прошлом рацион питания в стране в основном защищал от атеросклероза, с ростом благосостояния наблюдается увеличение потребления жиров и холестерина и, соответственно, значительное увеличение количества случаев атеросклероза.
С 1980 по 2017 год ишемическая болезнь сердца увеличивалась на 9,5% в год. Если в прошлом инсульт был более распространен, чем инфаркт миокарда, то к 2017 году он стал более распространенным, чем в 2010 году.
Контроль артериального давления.
Эффективный контроль артериального давления требует внимания к соблюдению пациентами режима лечения, веществам, которые пациенты употребляют и которые могут усугубить гипертонию, а также выявления первопричин гипертонии.
Примерно половина пациентов признают, что они не принимают назначенные врачами лекарства, либо делают это в недостаточных дозировках.
Потребляемые пациентами вещества, которые могут нарушить контроль артериального давления, включают соль, солодку, алкоголь, деконгестанты, противозачаточные средства и нестероидные противовоспалительные средства (НПС).
Ограничение потребления соли до 2-3 г/сутки (∼780-1200 мг натрия), средиземноморская диета и умеренное потребление алкоголя, могут быть важными мерами при устойчивой гипертензии.
Ограничение содержания натрия особенно важный пункт в списке. Высокий уровень потребления натрия и гипертония идут рука об руку.
Важной проблемой в контроле артериального давления является общее предположение, что все пациенты одинаковы. Это не так. Если у пациента наблюдается неконтролируемая гипертензия, несмотря на два или более классов препаратов, важно определить первопричину гипертензии.
Антитромбоцитарная терапия.
Имеются необоснованные разногласия по поводу отсутствия доказательств того, что антитромбоцитарные препараты снижают инсульт при БСС. Поскольку пациенты с БСС подвержены высокому риску развития инфаркта миокарда, все они должны получать антитромбоцитарные препараты. Хотя двойные антитромбоцитарные препараты не были подтверждены в рандомизированных контролируемых исследованиях БСС, есть основания полагать, что они могут быть полезными.
Некоторые фармакокинетические вопросы важны в антитромбоцитарной терапии. Хотя истинная устойчивость к аспирину может существовать, кишечное покрытие может быть причиной большей части «псевдостойкости» аспирина. Вероятно, следует использовать аспирин без покрытия в малых дозах. Более высокие дозы менее эффективны, вероятно, потому, что максимальное ингибирование тромбоцитарного тромбоксана достигается при малых дозах аспирина, а более высокие дозы имеют более длительное ингибирование эндотелиального простейклина.
Большинству пациентов с БСС лучше пройти интенсивную терапию, чем столкнуться со стентированием или эндартерэктомией. Те немногие (∼10%), кто мог бы получить пользу от вмешательства, могут быть идентифицированы по результатам выявления эмболии или с помощью других разрабатываемых методов.
