К основным специальным методам исследования больных с нарушениями ритма относятся:
· длительное мониторирование ЭКГ;
· проба с физической нагрузкой;
· чреспищеводная стимуляция сердца;
· усреднение сигнала ЭКГ;
· внутрисердечное электрофизиологическое исследование.
Длительное мониторирование ЭКГ
Длительное мониторирование ЭКГ обычно называют холтеровским мониторированием по имени изобретателя этого метода N.J. Holter, который в 1961 г. впервые его применил. Чаще всего ЭКГ регистрируют в течение суток, отсюда второе название - суточное мониторирование ЭКГ. Длительная регистрация ЭКГ в условиях обычной активности больного позволяет выявить многие преходящие изменения, которые «не улавливаются» при регистрации стандартной ЭКГ. В научно-клинических исследованиях применяют многосуточное мониторирование или даже многомесячное мониторирование ЭКГ (с использованием имплантируемых рекордеров). При Холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ регистриуется непрерывно или в прерывистом режиме - в моменты появления клинических симптомов или бессимптомных аритмий. После завершения мониторирования производится автоматическая расшифровка полученных результатов на специальных приборах-дешифраторах. В любом случае врач осуществляет контрольный просмотр выделенных отклонений и при необходимости корректирует заключения автоматического анализа.
ХМ проводится больным с клиническими симптомами, возможно, обусловленных преходящими нарушениями ритма, если аритмия не зарегистрирована на обычной ЭКГ. При редко возникающих симптомах перспективно использование прерывистых мониторов - включающихся только в момент возникновения симптомов (автоматических или включаемых самим больным).
Холтеровское мониторирование ЭКГ проводится больным с клиническими симптомами, возможно, обусловленными преходящими нарушениями ритма, если аритмия не зарегистрирована на обычной ЭКГ
Показаниями для проведения длительного мониторирования ЭКГ у больных с аритмиями являются:
· приступы устойчивого сердцебиения;
· обмороки неясной этиологии;
· оценка эффективности антиаритмической терапии.
Проба с физической нагрузкой
Пробу с физической нагрузкой у больных с аритмиями применяют, если возникновение аритмии происходит во время нагрузки. В этих случаях можно зарегистрировать аритмию, определить ее характер и переносимость, с помощью повторных проб с физической нагрузкой оценить эффективность антиаритмического лечения. Очень важное значение имеет проба с физической нагрузкой в плане выявления ишемии миокарда и взаимосвязи между появлением признаков ишемии и возникновением нарушений ритма.
Показаниями к назначению пробы с физической нагрузкой у больных с аритмиями являются:
· приступы внезапного устойчивого сердцебиения, возникающие во время физической нагрузки (или при психоэмоциональном напряжении);
· подбор антиаритмической терапии больным с аритмиями, возникающими при физической нагрузке.
Чреспищеводная электростимуляция сердца
С помощью чреспищеводной электростимуляции сердца (ЧПЭС) можно индуцировать пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии (у больных со спонтанными приступами наджелудочковых тахиаритмий). При подозрении на синдром слабости синусового узла как причину эпизодов головокружения или обмороков выявление удлинения времени восстановления функции синусового узла (корригированное ВВФСУ более 600 мс) свидетельствует в пользу этого диагноза. Однако нормальные результаты пробы ни в коем случае не исключают наличия синдрома слабости синусового узла.
Среди больных с предвозбуждением желудочков с помощью чреспищеводной стимуляции можно выделить больных с низким риском - у которых максимальная ЧСС во время индуцированного приступа мерцательной аритмии (или во время стимуляции предсердий с частотой до 300 импульсов в минуту и более) не превышает 250 уд/мин. С другой стороны, если максимальная ЧСС превышает 250 уд/мин, нельзя исключить возможность очень высокой ЧСС в случае спонтанного возникновения мерцательной аритмии и опасностью появления выраженных нарушений гемодинамики или даже трансформации в фибрилляцию желудочков. Наконец, чреспищеводную стимуляцию сердца удобно использовать для ускорения подбора антиаритмической терапии больным с относительно редко возникающими, но достаточно тяжелыми приступами наджелудочковых тахиаритмий (при частых или легко переносимых приступах нет необходимости в искусственной индукции тахиаритмии). Кроме того, при проведении ЧПЭС возможно выявление ишемии миокарда и ее связи с возникновением аритмии.
Показаниями для проведения чреспищеводной электростимуляции сердца у больных с аритмиями являются:
· приступы устойчивого сердцебиения;
· обмороки неясной этиологии;
· оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с преждевременным возбуждением желудочков;
· подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями.
Усреднение сигнала ЭКГ
Метод усреднения сигналов ЭКГ («ЭКГ высокого разрешения» - компьютерное усреднение, фильтрация и усиление 150-300 последовательных циклов) позволяет зарегистрировать так называемые поздние потенциалы желудочков - низкоамплитудную высокочастотную электрическую активность в конце комплексов QRS и начале сегмента ST. Поздние потенциалы являются отражением наличия в миокарде участков замедленного проведения импульсов, которые могут быть аритмогенным субстратом для возникновения аритмий по типу повторного входа импульса («re-entry»).
Применение метода усреднения сигнала ЭКГ позволяет провести оценку вероятности возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии у больных, перенесших инфаркт миокарда, или у больных с приступами устойчивого сердцебиения или обмороками неясной этиологии. Во всех этих случаях гораздо большее значение имеет отрицательный результат - в этом случае вероятность желудочковой тахикардии очень низка. А положительные результаты - выявление поздних потенциалов лишь свидетельствует о наличии потенциально аритмогенного субстрата, который может быть следствием любого органического повреждения миокарда.
Показания для проведения метода усреднения сигнала ЭКГ:
· Оценка вероятности желудочковой тахикардии как причины обмороков неясной этиологии.
· Выявление аритмогенного субстрата у больных с повышенным риском возникновения желудочковых тахиаритмий.
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование
Для проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования в полости сердца вводятся один или несколько зондов - электродов для регистрации внутрисердечных электрограмм и электрической стимуляции сердца. С помощью электростимуляции можно индуцировать наджелудочковую и желудочковую тахикардию у больных со спонтанными приступами. Это облегчает процесс подбора антиаритмического лечения: невозможность повторной индукции тахикардии на фоне приема того или другого антиаритмического препарата является признаком эффективности этого препарата и при длительном приеме.
При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной терапии желудочковых тахиаритмиях во время электрофизиологического исследования проводится картирование для определения локализации источника тахикардии (аритмогенного субстрата или критического участка пути циркуляции импульса) и последующего хирургического лечения. У больных с наджелудочковыми тахиаритмиями внутрисердечное электрофизиологическое исследование проводится только, если показано хирургическое лечение тахиаритмии, так как практически все вопросы, связанные с диагностикой и медикаментозным лечением наджелудочковых тахиаритмий, можно решить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца.
Во время электрофизиологического исследования проводится программированная электростимуляция сердца с целью оценки функционального состояния проводящей системы сердца, индукции тахиаритмий, определения локализации аритмогенного субстрата, механизма аритмии и выбора способа лечения
Показаниями к проведению электрофизиологического исследования являются:
· подбор терапии больным с относительно редкими, но тяжело протекающими приступами желудочковой тахикардии (в том числе реанимированным после внезапной смерти);
· обмороки неясной этиологии;
· проведение хирургического лечения аритмий;
· имплантация кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора больным с тахиаритмиями.