С приближением даты родов почти любой, даже рожавшей женщине становится страшно. Как все пройдет, справится ли она? И все настойчивее звучит вопрос: «Доктор, а может, лучше… кесарево?»
«Что лучше: роды или кесарево?» — самый частый вопрос, который задают акушеру-гинекологу. Вообще, Вселенная имеет своеобразное чувство юмора. Пациентки, которым прямая дорога на оперативное родоразрешение, подчас ходят от роддома к роддому в поисках места, где их родоразрешат «естественно». В то же время женщины с хорошим прогнозом самостоятельных родов нередко ищут врача, который пообещает им выполнить плановое кесарево.
К моменту распада Советского Союза число кесаревых сечений составляло лишь 7,2 % от общего числа родов. По этому показателю мы благополучно отставали от западных стран почти в два раза. Затем показатель начал расти, «догнав и перегнав Америку», но все еще уступая Китаю, где количество кесаревых достигает 40–45 % от всех родоразрешений.
Сегодня в РФ каждые 4-5-е роды проводятся путем операции кесарево сечение, создавая подчас «эффект домино» (когда кесарево сечение проводят потому, что предыдущие роды завершились кесаревым).
Почему так часто кесарят?
В качестве основных причин роста оперативного родоразрешения предполагают общее ухудшение здоровья женщин, необходимость минимизировать риск для плода, увеличение количества беременностей после ЭКО. Однако рост числа кесаревых сечений во всем мире привел к довольно скромному уменьшению показателей перинатальной смертности.
ВОЗ в последние годы даже выпустила несколько бюллетеней на данную тему, причем последние «Рекомендации по кесареву сечению ВОЗ»1 (2015) настоятельно требуют проводить кесарево сечение только по строгим медицинским показаниям. Жгучее желание женщины избежать родовых мук нельзя рассматривать в качестве обоснования операции.
Но здесь нельзя сбрасывать со счетов два важных немедицинских момента. Коммерциализация здравоохранения, безусловно, приводит к росту оперативного родоразрешения. Даже при равной стоимости операции и естественных родов врачу удобнее и проще выполнить 2-3 операции, чем просидеть это же время с одной роженицей.
Второй аспект — юридический. Родное телевидение очень любит темы «погорячее»: «Врачи-палачи» (НТВ, 2009), «Больница-убийца» («Россия 1», 2013), «Врачи в Казани затолкали ребенка в утробу, избегая кесарева» («Собеседник», 2015). Люди, не имеющие даже начального медицинского образования, безапелляционно высказывают «авторитетные» мнения о необходимости провести кесарево сечение. К слову, у наших западных партнеров проблемы аналогичные. По данным Jan Christilaw, каждому практикующему акушеру-гинекологу в США в течение карьеры предъявляют три иска по поводу невыполнения или несвоевременного выполнения кесарева сечения.
При таком положении дел неудивительно, что любой акушер-гинеколог при малейших отклонениях от физиологического течения родов или подозрении на страдание плода предпочтет перейти в операционную, избегая риска быть обвиненным во всех смертных грехах.
Что тревожит ВОЗ?
Больше всего совет экспертов ВОЗ, собравшихся в Женеве 8–9 октября 2014 года, тревожит бессмысленность происходящего. Благие намерения бережного оперативного родоразрешения, к сожалению, совершенно не улучшили показатели перинатальных исходов. Каждую минуту в мире проводят 50 кесаревых сечений и погибает один новорожденный.
Огромный рост количества операций не помогает спасти жизни детей: мы «недоделываем» какую-то часть операций, потому что не успеваем, недооцениваем, пропускаем, зато проводим целую кучу лишних вмешательств, создавая ненужные риски. Как это ни печально, но материнская смертность после кесарева сечения, особенно повторного, в 4 раза выше, чем после родов через естественные родовые пути.
Риски для матери
Кесарево сечение — это полостная операция. По утверждению А. Я. Крассовского, до 1888 года все кесаревы сечения в России заканчивались смертельными исходами, за исключением нескольких операций, проведенных у одной женщины в г. Риге (врачом Зоммером в 1796 году и врачом Роде в 1810-м).
Да, в ХХI веке выживаемость получше, риск осложнений гораздо ниже, но тем не менее все еще возможны осложнения, связанные с наркозом, ранением кишечника и мочевого пузыря, септические состояния и тромбозы. Только 38 % женщин после операции в состоянии находиться рядом с новорожденным. Последующие беременности несут угрозу врастания плаценты в рубец, также возрастает риск разрыва матки по рубцу.
Риски для новорожденного
Кесарево сечение практически мгновенно перемещает ребенка в новую среду обитания, без эволюционно отработанного механизма прохождения по родовым путям. Считается, что это снижает адаптационные возможности, преимущественно за счет дыхательных расстройств. Во время родов из легких плода выдавливается амниотическая жидкость, создавая условия для расправления альвеол к первому вдоху. Слизистые оболочки ребенка, проходящего родовой канал, заселяются материнской микрофлорой, а не смесью стрепто-стафилококков, обитающей в стенах лечебно-профилактических учреждений.
Так что же выбрать?
Выбирать следует врача или родильный дом. А выбор метода родоразрешения должен лежать исключительно в плоскости врачей-специалистов. Существуют точно сформулированные показания к плановому и экстренному оперативному родоразрешению. Известен метод расчета перинатального риска. Если на фоне 25 баллов происходит излитие зеленых околоплодных вод, кесарево сечение абсолютно необходимо и оправдано. Если у пациентки 25 баллов, 41-я неделя беременности, а признаков приближающихся родов нет, показана госпитализация в акушерский стационар для оценки ситуации и принятия правильного решения.
А вот подход «сделайте мне кесарево, потому что я боюсь рожать» совершенно недопустим. Медицина, конечно, уже сфера услуг, но все еще не ресторан.
Оксана Богдашевская специально для Apteka.RU