Ингибиторы повторного приема моно-аминов, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы повторного приема серотонина, ингибиторы повторного приема норадреналина повышают уровень синаптического моноамина и напрямую влияют на активность нисходящих нейронов.
Амитриптилин, хотя и не одобрен Федерацией здравоохранения, является наиболее часто используемым трициклическим лекарством. Раньше препарат рекомендовали в качестве препарата первой линии лечения на основе нескольких рандомизированных, слепых, плацебо-контролируемых клинических исследований, в которых отмечалось значительное улучшение нейропатической боли.
Эффективность оказалась не связанной с антидепрессивным эффектом. Недавний обзор поставил под сомнение качество доказательств на амитриптилин, подняв вопрос о предвзятости, учитывая небольшой размер выборки в большинстве случаев, и пришел к выводу, что на самом деле нет четких доказательств положительного влияния амитриптилина на боль от Дистально-симметричной пойлинейропатии (ДСПН), особенно при его сбалансированности со спектром побочных эффектов.
Тем не менее, не было также убедительных доказательств отсутствия эффекта. Вторичные амины, нортриптилин и десипрамин, имеют менее проблемный ряд побочных эффектов, чем третичные амины, амитриптилин и имипрамин, хотя с этими агентами было проведено меньше рандомизированных контролируемых исследований, и вероятность смещения была высокой, учитывая их небольшой размер.
Предпочтительно применение этих препаратов у пожилых пациентов и пациентов с побочными эффектами. Несколько исследований показали, что существует повышенный риск ишемии миокарда и аритмогенеза, связанного с трициклическими агентами.
Из-за опасений по поводу возможной кардиотоксичности, трициклические антидепрессанты следует применять с осторожностью пациентам с известными или подозреваемыми заболеваниями сердца. Венлафаксин, селективный ингибитор повторного приема норадреналина и серотонина, в дозах от 150 до 225 мг/сутки показал некоторую эффективность в лечении болезненного ДСПН.
И венлафаксин, и дулоксетин препятствуют повторному приему серотонина и норадреналина без мускариновых, гистаминовых и адренергических побочных эффектов, сопровождающих использование трициклических препаратов. Тем не менее, уровень доказательств снижения боли, связанной с ДСПН, выше при приеме дулоксетаина.
Венлафаксин может снизить порог изъятия, и постепенно перестаёт рекомендоваться, чтобы избежать появления нежелательных явлений после прекращения приема.
Опиоидные и атипичные опиоидные анальгетики
Трамадол является анальгетиком центрального действия, обезболивающим при слабой активности агонистов М-опиоидных рецепторов и торможении повторного приема норадреналина и серотонина.
Он является эффективным средством в лечении болезненной ДСПН по сравнению с плацебо, как показали два больших многоцентровых исследований, и, как полагалось, имеет долгосрочные последствия.
Хотя трамадол имеет более низкий потенциал злоупотребления по сравнению с другими опиоидами, с учетом этих соображений безопасности его не рекомендуется использовать в качестве препарата первого или второго ряда. Контролируемое высвобождение оксикодона улучшило показатели боли в двух одноцентровых исследованиях у пациентов с болезненной диабетической нейропатией, одно из которых имело небольшой размер выборки.
Предупреждения в отношении всех опиоидов
Несмотря на доказанную эффективность опиоидов в лечении невропатической боли, существует высокий риск возникновения зависимости, злоупотребления, седации и других осложнений психосоциальных проблем даже при краткосрочном употреблении опиоидов.
По этим причинам опиоиды не рекомендуются при лечении болезненных ДСПН до отказа других препаратов, у которых нет таких проблем. Хотя у некоторых пациентов, которые не реагируют на все другие комбинации, может потребоваться дополнительная терапия сильными опиоидами, чтобы избежать риска, в таких случаях рекомендуется обращаться в специализированные клиники.