Бактериальный менингит является тяжелым инфекционным заболеванием мембран, выстилающих мозг, что приводит к высокой смертности и заболеваемости во всем мире.
За последние десятилетия эпидемиология и стратегии лечения бактериального менингита, приобретенного в обществе, претерпели значительные изменения. Во-первых, внедрение конъюгатных вакцин в Европе привело к фактическому исчезновению гемофильного гриппа типа B, а пневмококковые и менингококковые вакцины значительно снизили количество бактериального менингита.
В результате бактериальный менингит, приобретенный в обществе, стал заболеванием, которое в настоящее время поражает больше взрослых, чем младенцев, с его специфическими осложнениями и вариантами лечения. Вторым важным событием является повышение темпов снижения восприимчивости к общим антибактериальным агентам среди штаммов стрептококковой пневмонии (пневмококка) и менингитиза неисерия (менингококка).
В Европе существуют значительные различия в показателях резистентности, и эмпирическое лечение антибиотиками необходимо корректировать в соответствии с региональной эпидемиологией.
Наконец, в рандомизированных контролируемых исследованиях было протестировано несколько дополнительных методов лечения, часто с противоречивыми результатами. Все это заставляет врачей нуждаться в четком практическом руководстве, обобщающем имеющиеся данные для диагностических методов, а также в противомикробной и дополнительной терапии при бактериальном менингите.
Эпидемиология бактериального менингита, приобретенного в обществах во всем мире, изменилась за последние десятилетия в результате внедрения конъюгированных вакцин против H. influenzae типа b, N. meningitidis serogroup C и 7-, 10- и 13-валентных пневмококковых конъюгированных вакцин. Причинные возбудители бактериального менингита зависят от возраста пациента и предрасполагающих факторов.
Бактериальный менингит у новорожденных.
Бактериальный менингит в неонатальный период считается ранним, если он возникает в течение первой недели жизни, и поздним, если он возникает между второй и шестой неделями. При раннем неонатальном менингите основным источником инфекции является вертикальная передача (от матери ребенку) по родовому каналу, а при позднем неонатальном менингите – нозокомиальная или горизонтальная передача (от человека к человеку). Наиболее распространенными возбудителями неонатального менингита являются стрептококковые агалактики (группа B стрептококковые, GBS) и кишечная палочка, вызывающие две трети всех случаев.
Профилактика пенициллином у женщин был реализован в качестве меры по снижению заболеваемости GBS менингита у новорожденных после положительных испытаний и мета-анализа. Первоначально сообщалось, что это привело к значительному снижению неонатальной заболеваемости GBS в 1990-х годах. Однако последние исследования, проведенные в Соединенном Королевстве и Соединенных Штатах Америки, показали, что в 2000-х годах уровень заболеваемости увеличился. Недавнее эпидемиологическое исследование из Нидерландов показало схожие показатели заболеваемости менингитом GBS за последние 25 лет.
Исторически моноцитогенез считался важной причиной неонатального менингита, однако последние когортные исследования и данные наблюдений выявили моноцитогенез L.monocytogenes лишь в небольшом числе случаев. Стрептококковые пневмонии, основной возбудитель бактериального менингита у пациентов старше неонатального возраста, встречаются у новорожденных крайне редко.
Бактериальный менингит у детей старше неонатального возраста.
Исторически тремя основными возбудителями бактериального менингита у детей старше неонатального возраста были H. influenzae тип b, N. meningitidis и S. pneumoniae. После введения вакцинации против H. гриппа типа b в 1990-х годах этот патоген практически исчез как основная причина бактериального менингита у детей.
Грипповый менингит встречается у невакцинированных детей или может быть вызван серотипами, отличными от b. После пика заболеваемости менингококковым менингитом группы С в начале 2000-х годов несколько стран ввели мужскую вакцину С в свои программы вакцинации. Это привело к резкому снижению случаев менингококкового менингита менингококковой группы С и обеспечило долгосрочный иммунитет указанных лиц.
В настоящее время серогруппа В вызывает большинство случаев менингококкового менингита как у детей, так и у взрослых. Заболеваемость менингококковым менингитом, вызванным серогруппой В, снизилась в некоторых странах за последнее десятилетие, что, вероятно, связано со стохастическими изменениями. Благодаря этому пневмококковый менингит в настоящее время так же распространен, как и менингококковый менингит у детей старше неонатального возраста, и после введения пневмококковых конъюгированных вакцин (ПКС) против 7, 11 или 13 пневмококковых серотипов удалось добиться снижения уровня заболеваемости.
Бактериальный менингит у взрослых.
Большинство случаев бактериального менингита у взрослых вызвано S. pneumoniae. После введения вакцины наблюдается уменьшение случаев заболевания в результате снижения заболеваемости серотипами, включенными в вакцину.
Менингококковый менингит у взрослых в основном встречается у молодежи и чаще вызван серогруппой В. L. monocytogenes является третьей по распространенности причиной менингита у взрослых и обычно ассоциируется со старостью и ослабленным иммунитетом. Гемофильный грипп и стафилококковый ауреус встречаются в 1-2% случаев у взрослых и связаны с определенными основными заболеваниями, такими как отит и синусит (H. influenzae) или эндокардит.
Бактериальный менингит у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Спектр возбудителей заболеваний, которые необходимо учитывать, различается, когда пациент имеет определенные специфические медицинские показания. Дефицит иммунной системы, который может быть:
- ятрогенным (например, использование иммунодефицитных препаратов или спленэктомия), вследствие заболеваний, влияющих на иммунную систему (например, рак, сахарный диабет, алкоголизм, вирус иммунодефицита человека);
- наследственным (например, гипогаммаглобулиновая аемия, повышение общего иммунодефицита, поздний компонент дефицита комплемента 2).
Заболеваемость пневмококковым менингитом увеличивается у пациентов после спленэктомии или при гипоспленическом состоянии, хронических заболеваниях почек или печени, ВИЧ-инфекции, алкоголизме, гипогаммаглобулинемии, сахарном диабете и при применении иммуносупрессивных препаратов.
Выявлено, что у пациентов с недостатками комплементарной системы резко возрос риск развития менингококкового менингита. К предрасполагающим состояниям, связанным с менингитом гриппа H. относятся сахарный диабет, алкоголизм, спленэктомия или асфенические состояния, множественная миелома и иммунодефицит, например, гипогаммаглобулинаемия.
L. monocytogenes менингит чаще встречается у пожилых людей (старше 60 лет) и у людей с приобретенными иммунодефицитами, такими как диабет, рак и применение иммуносупрессивных препаратов.