Острый пиелонефрит является одним из наиболее распространенных серьезных бактериальных инфекций у женщин.
В связи с частотой и тяжестью инфекции врачи должны точно знать все этапы для эффективного лечения. Это включает постановку точного диагноза, выбор между стационарным и амбулаторным лечением и выбором подходящего противомикробного препарата в соответствии с рекомендациями экспертов и данными о восприимчивости пациента.
Эпидемиология
По определению, острый пиелонефрит – это инфекция почек и таза, которая обычно возникает в результате подъема бактериального патогена вверх по мочеточникам от мочевого пузыря к почкам.
По оценкам, на острый пиелонефрит приходится около 250 000 посещений врачей и 200 000 госпитализаций в год в стране. Заболеваемость острым пиелонефритом выше всего у здоровых женщин в возрасте от 15 до 29 лет, за которыми следуют младенцы и пожилые люди. Хотя острый пиелонефрит встречается также у мужчин, детей и беременных женщин, на эти группы приходится лишь небольшой процент случаев.
Микробиология
В 80% случаев острого пиелонефрита Escherichia coli является ответственным патогеном у женщин, хотя она и не так распространена среди пожилых людей. Помимо Escherichia coli распространенными возбудителями болезни являются другие энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, группа B Streptococci и энтерококки. Спектр возбудителей острого пиелонефрита аналогичен спектру возбудителей цистита, но с более низкой частотой Staphylococcus saprophyticus.
Устойчивать к антибиотикам
В течение последнего десятилетия в качестве одной из причин острого пиелонефрита во всем мире появились бактерии, приобретенные местным населением (в частности, кишечная палочка), которые вырабатывают бета-лактамазы расширенного спектра действия.
Наиболее распространенными факторами риска заражения этими уропатогенами являются посещение медицинских центров, недавнее применение противомикробных препаратов (особенно цефалоспоринов и фторхинолонов), пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и инфекции мочевых путей (ИМП).
Риск и факторы риска
Факторы риска острого пиелонефрита у небеременных женщин включают половой акт три и более раза в неделю в течение предыдущих 30 дней, ИМП за предыдущие 12 месяцев, диабет, стрессовое недержание мочи в предыдущие 30 дней, новый половой партнер в предыдущем году, недавнее использование спермицидов и историю ИМП у матери пациента.
Пожилые женщины, женщины с менопаузой или беременные, а также женщины с ранее существовавшими структурными нарушениями или препятствиями мочевыводящих путей имеют более высокий риск, но не обязательно с острым пиелонефритом.
Простой и осложненный острый пиелонефрит
Простой острый пиелонефрит обычно возникает у здоровых молодых женщин без структурных или функциональных нарушений мочевыводящих путей и сопутствующих заболеваний. Осложненный острый пиелонефрит возникает у пациентов со структурно или функционально аномальными нарушениями мочеполовой системы или предрасполагающим состоянием здоровья.
По сравнению с простым острым пиелонефритом, осложненный острый пиелонефрит характеризуется более широким спектром клинических проявлений, большим разнообразием инфекционных организмов (включая большую вероятность развития устойчивости к противомикробным препаратам) и повышенным риском развития осложнений.
Клиническая диагностика
История болезни и медицинское обследование являются наиболее важными инструментами для диагностики острого пиелонефрита.
Врачам следует учитывать острый пиелонефрит у женщин с симптомами нижних отделов мочевыводящих путей (например, частота мочеиспускания, срочность, дисурия), сопровождающиеся повышением температуры, тошнотой, рвотой или болями в боку. Боль в боку почти повсеместна у пациентов с острым пиелонефритом, ее отсутствие должно вызывать подозрение на альтернативный диагноз.
При физическом обследовании главным выводом является чувствительность к ощупыванию угла наклона надпозвоночного диска. Пациенты с нефролитиазом и уретеролитиазом, которые также вызывают боли в боку, обычно не испытывают чувствительности в отношении угла наклона головного мозга.
Для острого пиелонефрита характерна температура выше 38,0°C, но она может отсутствовать у лиц с ранними или легкими заболеваниями.
Лихорадка также может отсутствовать у больных, пожилых людей или людей с ослабленным иммунитетом, у которых также могут отсутствовать другие классические проявления острого пиелонефрита.
Врачи должны учитывать другие заболевания, которые могут возникнуть в результате острого пиелонефрита. Внутрипочечный и перинефрический абсцессы, которые обычно являются осложнениями острого пиелонефрита, встречаются чаще, чем эмфизематозный пиелонефрит, который является некротической инфекцией. Это заболевание чаще всего встречается у пожилых женщин с диабетом.
Предыдущее лечение антибиотиками, хотя и не имеет диагностического значения, важно учитывать при выборе режима лечения. По этой причине при лечении острого пиелонефрита его следует заносить в историю болезни пациента.
Амбулаторное лечение подходит для большинства пациентов. Стационарная терапия рекомендуется пациентам с тяжелыми заболеваниями или пациентам с подозрением на осложнения.
Женщинам с острым пиелонефритом, нуждающимся в госпитализации, рекомендуется начальная внутривенная противомикробная терапия. Опции включают фторохинолон, аминогликозид (с ампициллином или без него), цефалоспорин расширенного спектра действия или пенициллин (с аминогликозидом или без него), или карбапенем. Беременных женщин с острым пиелонефритом следует госпитализировать и лечить сначала цефалоспорином второго или третьего поколения, а затем оценить, является ли дальнейшее амбулаторное лечение целесообразным.