Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей связана с широким клиническим спектром – от бессимптомных, но косметических проблем до тяжелых симптомов. Сюда входят телеангиэктазы, ретикулярные вены, варикозные вены, отеки, пигментация и экзема, липодерматосклероз, атрофическая и венозная язва.
ХВН является относительно распространенной медицинской проблемой, но часто упускается из виду медработниками ввиду недооценки масштабов и последствий проблемы, а также неполного признания различных проявлений первичных и вторичных венозных расстройств.
Возраст, семейный анамнез, длительное нахождение в состоянии стоя, ожирение, курение, малоподвижный образ жизни, травмы нижних конечностей, предшествующие тромбозы вен, наличие артериовенозного шунтирования, высокие уровни эстрогена и беременность – все это считается факторами риска для ХВН.
Основной патофизиологической причиной клинического проявления ХВН нижних конечностей является амбулаторная венозная гипертензия, вызываемая рефлюксом венозного клапана, обструкцией венозного потока или тем и другим. Венозное давление вен стопы в состоянии покоя без сокращения скелетных мышц достигает 80 - 90 мм рт.ст. У пациентов это давление во время амбулаторного лечения снижается до менее чем 30 мм рт.ст. Однако у пациентов с ХВН снижение венозного давления при движении ног ослабляется.
Если клапаны в перфорационных венах некомпетентны, высокое давление, возникающее в глубоких венах в результате сокращения мышц, может передаваться в поверхностную систему и на микроциркуляцию кожи. Это называется амбулаторной венозной гипертензией. Посттромботический синдром после тромбоза глубоких вен также вызывает венозную гипертензию из-за остаточной обструкции венозного потока и клапанного рефлюкса вследствие повреждения клапана.
Венозная анатомия и ее виды
Чтобы понять патофизиологию ХВН или варикозного расширения вен, а также их терапевтические возможности, такие как эндовенозная аблация, необходимо знать анатомию и виды вен. Венозную систему можно разделить на три основных компонента:
- поверхностную венозную систему,
- глубокую венозную систему,
- перфорирующие вены.
Поверхностная венозная система
Поверхностная венозная система осушает кровоток из кожи и подкожных тканей. Исторически сложилось так, что любые вены, расположенные выше глубокой мышечной фасции, которые не являются глубокими жилами, считаются поверхностными жилами.
Поверхностную венозную систему можно разделить на толстостенные транккальные вены, такие как большая подкожная вена (GSV) и малая подкожная вена (SSV), которые находятся между подкожной оболочкой и мышечной фасцией, и тонкостенные поверхностные или эпифазные притоки, которые находятся между кожей и подкожной фасцией.
Эта связь между жилами и оболочкой или фасцией выглядит как египетский глаз на ультразвуке. Он используется в качестве ключевого маркера для идентификации подкожных вен. Однако только 50% пациентов имеют подколенный ствол, расположенный по всему подкожному отделению от лодыжки до паха.
GSV – самая длинная жила в организме. Он зарождается на медиальной стороне стопы и поднимается передней вверх, а затем вдоль бедра и стекает в общую бедренную вену.
Глубокая венозная система
Глубокая венозная система представляет собой систему низкого давления и большого объема, которая отвечает примерно за 90% венозного кровотока в нижних конечностях. Глубокие вены обычно имеют более тонкую стенку, чем поверхностные вены. Тем не менее, они поддерживаются мышцами и фасцией. Это создает жесткое отделение и заставляет вену качать венозную кровь, текущую вверх во время ходьбы.
Все глубокие вены следуют за соответствующими артериями в целом, за исключением дистальной стороны внутримышечных вен (соляная и гастроцитозная). Основной функцией глубокой венозной системы является обеспечение венозного возврата к правому сердцу.
Вены таза состоят из трех основных сосудов: внешней подвздошной вены, внутренней подвздошной вены и общей подвздошной вены. Препятствие в подвздошной вене играет важную роль в ХВН. Синдром сжатия илиаковой вены – это клиническое состояние, возникающее в результате сжатия левой подвздошной вены между правой подвздошной артерией и пятым поясничным позвонком. Несмотря на то, что такие повреждения могут быть обнаружены в половине бессимптомной популяции, клинические последствия настигают лишь 3% - 5% пациентов.
Перфорированная жила
Перфораторы являются связующим звеном между поверхностной и глубокой венозной системами. Эти вены наклонно перфорируют глубокую фасцию и играют ключевую роль в уравновешивании кровотока во время сокращения мышц благодаря клапанам, предотвращающим рефлюкс из глубокой в поверхностную венозную систему. Перфорационные вены многочисленны и сильно варьируются по расположению, соединению и размеру. Существуют четыре клинически значимые группы перфораторов:
- верхнее бедро,
- нижнее бедро,
- уровень колена,
- икроножная мышца.
Венозные клапаны
В стоячем положении кровь в венозной системе нижних конечностей должна преодолеть гравитацию и внутрибрюшное давление, чтобы вернуться в кровообращение. Соответственно, клапаны в венозной системе необходимы для поддержания кровотока в правильном направлении.
Нормальные венозные клапаны обычно двустворчатые и однонаправленные. Эти клапаны можно найти в венах, которые обычно слегка расширены. Они поддерживают приток крови от периферийного к центральному и, в конечном счете, к правому сердцу.
Дисфункционирование этих клапанов вызывает венозный рефлюкс или ретроградный поток, который можно наблюдать у пациентов с ХВН. Количество венозных клапанов увеличивается от проксимального к дистальному, чтобы предотвратить повышение давления в дистальных венах из-за гравитационных эффектов. Однако вены стопы и подвздошной вены не имеют клапанов. GSV имеет не менее шести клапанов, а SSV - от 7 до 10 клапанов. Через каждые 2 см большеберцовые вены располагают целым рядом клапанов.
ХВН нижних конечностей является относительно распространенной, но часто недодиагностированной медицинской проблемой. Для правильного понимания и диагностики патофизиологии ХВН необходимо глубокое понимание нормальной венозной анатомии и ее функций.