Периферическая невропатия описывает повреждение периферийной нервной системы, которая передает информацию от головного и спинного мозга во все остальные части тела.
Она распространена, особенно среди пожилых людей, и в целом составляет около 2-4 процентов от общей численности населения. У людей старше 55 лет этот показатель увеличивается примерно до восемь процентов.
В развитых странах распространенными причинами периферической невропатии среди пожилых людей являются диабет (27 процентов), новообразования, вызывающие паранеопластический синдром (13 процентов), а также синдром Гийена-Барре (11 процентов). Однако у 28 процентов пациентов не выявлено никаких конкретных причин.
Не диагностированная невропатия может вызвать боль в ногах, язвы и деформации. Тем не менее, клиническое распознавание периферической невропатии у пожилых людей является сложной задачей.
Это связано с тем, что анамнез может быть ненадежным, особенно у пациентов с когнитивными нарушениями, и потому, что периферические неврологические нарушения, такие как отсутствие активности лодыжки, обычно обнаруживаются при регулярном обследовании. Также при отсутствии симптомов незначительные изменения в периферической нервной функции могут не иметь клинического значения, так как эти изменения обычно выявляются клинически, анатомически и электрофизиологически среди пожилых людей.
Пожилые пациенты также часто страдают множественными неврологическими патологиями, которые затрудняют процесс диагностики.
Общие сопутствующие заболевания включают хроническую идиопатическую сенсорную аксональную полинейропатию (ИСАП) и цервикальную спондилотическую миелопатию (ЦСМ). Однако структурированный диагностический подход может увеличить диагностическую отдачу.
Симптомы болезни.
Пациенты с нейропатией имеют либо положительные симптомы, такие как аллодиния, дисэстезия, гиперестезия или парестезия, либо отрицательные симптомы, такие как онемение. Наличие боли предполагает наличие ряда этиологий.
Связь сильной боли и дисавтономии повышает вероятность возникновения амилоидоза. Хотя другие заболевания, включая диабет, могут давать схожую картину. Изменение чувствительности к боли и температуре (в сочетании с болезненной дизестезией и вегетативной дисфункцией) характерно для невропатий малых волокон. Эти состояния могут иметь несколько объективных признаков при неврологическом обследовании.
Часто сохраняются глубокие сухожилия, рефлексы, баланс и двигательная функция. В отличие от этого, неврологическое обследование обычно является аномальным у пациентов с большими нейропатиями волокон.
Пожилые люди с когнитивными нарушениями могут не сообщать о боли. Даже если пожилые пациенты могут указывать на боль, они могут испытывать трудности с описанием ее характеристик.
Многогранный подход к оценке боли с использованием комбинации показателей самоотчета, вклада семьи или лиц, осуществляющих уход, и показателей функциональных нарушений может повысить точность оценки боли.
Явные двигательные симптомы.
Немногие нейропатии имеют чисто двигательную активность. Распределение слабых мест полезно для уточнения дифференциальной диагностики. Симметричная дистальная слабость повышает вероятность наследственной этиологии, такой как наследственная моторная и сенсорная нейропатия (НМСН).
Асимметричная дистальная слабость двигателя предполагает моторно-нейронную болезнь (МНБ) или мультифокальную моторную нейропатию (ММН). Первая связана с атрофией мышц, пучикуляциями и резкими рефлексами глубоких сухожилий, тогда как ММН вызывает асимметричную слабость верхних конечностей, часто без значительной атрофии.
Исследования нервной проводимости в ММН обычно обнаруживают частичное блокирование двигательной проводимости и аномальной временной дисперсии, но относительно мало денервации. Эти данные помогают отличить ММН от МНБ, так как в МНБ наблюдается выраженная денервация без блока проводимости.
Явные сенсорные симптомы.
Распределение сенсорных потерь, однако, может быть полезным при дифференциальной диагностике. Например, проксимальное распространение и асимметричные сенсорные потери указывают на воспалительную ганглионопатию спинного корня и сужают дифференциальный диагноз до паранеопластической невропатии, синдрома Сьоррена или идиопатической причинности.
Кроме того, наличие кератоконъюктивита и ксеростомии, связанных с преимущественно сенсорной нейропатией (с мультифокальными особенностями или черепными нейропатиями или без них), считаются классическими результатами синдрома Сьегрена.
Сложным диагнозом, однако, является анти-Hu паранеопластический синдром, который обычно ассоциируется с мелкоклеточным раком легких. Лица, имеющие факторы риска развития рака легких, должны регулярно проходить обследование рентгенографией грудной клетки, а затем компьютерную томографию/позитронно-эмиссионную томографию, поскольку сенсорная нейронопатия и демонстрация анти-Hu антител часто предшествуют выявлению рака.
Кроме того, примерно три процента населения в возрасте старше 70 лет страдают моноклональной гаммопатией неизвестного значения (МГНЗ) по сравнению с 10 процентами пациентов с невропатией. Существует отдельная группа дистальных демиелинизирующих нейропатий, связанных с МГНЗ (например, дистальная приобретенная демиелинизирующая симметричная невропатия), которая проявляется преимущественно крупными волокнистыми сенсорными нейропатиями, сенсорной атаксией и действием тремора верхних конечностей. В настоящее время слабость преимущественно дистальная и развивается через месяцы или годы после появления сенсорных симптомов.
Проксимальные и дистальные смешанные сенсомоторные нейропатии.
Выявление проксимального участия в любой сенсомоторной невропатии должно генерировать элемент предвидения от врача, и эти нейропатии поддаются лечению. Проксимальные и дистальные сенсомоторные нейропатии могут быть далее подразделены на симметричные и асимметричные. Продолжительность симптомов, временной профиль, и электрофизиологические результаты различают эти два объекта. Асимметрия при невропатии всегда должна повышать вероятность развития васкулита, лежащего в основе сосудистого заболевания.
Семейные, профессиональные и другие причины заболевания.
Важно установить, является ли невропатия изолированным заболеванием периферического нерва или же она возникает в контексте системного заболевания. Поэтому следует отметить сопутствующие системные заболевания, в частности отказ органов, эндокринные заболевания и заболевания соединительной ткани. Диабет и нарушение толерантности к глюкозе всегда должны быть исследованы с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе, поскольку один только постинг-тест на глюкозу может быть нечувствительным у пациентов с невропатией.
История болезни имеет решающее значение, так как помогает устранить или выявить потенциальные нарушения питания, токсическое воздействие и наследственные расстройства. Значительная потеря веса, анемия и усталость в анамнезе могут указывать на злокачественные новообразования или системные заболевания.
Рассмотрение подробной семейной истории болезни, хотя и может отнимать много времени, и токсическое воздействие на рабочем месте в настоящее время является редкой причиной невропатии в развитых странах мира, поскольку промышленная среда улучшилась.
Однако анамнез обязателен, и следует изучить список лекарственных препаратов, которые приводят к невропатии. Многие потенциальные этиологии могут быть устранены на основе тщательной истории болезни и более целенаправленных и эффективных лабораторных исследований, которые могут включать оценку уровня сахара в крови натощак, функций щитовидной железы и почек, витамина В12, электрофореза и аутоиммунных исследований сывороточного белка.
Периферическая невропатия широко распространена среди пожилых людей, и ее выявление имеет клиническое значение.
Есть надежда, что специалисты смогут использовать эти результаты для более точной оценки состояния пациентов пожилого возраста. Связанное с этим снижение функции периферических нервов не является препятствием для эффективной и рациональной клинической идентификации периферической невропатии среди пожилых людей.