Классически «дрожащий рефлекс» характеризуется появлением гипертонии, брадикардии и апноэ, вторичных по отношению к повышенному внутричерепному давлению (ВД), что приводит к давлению или растяжению, или и тому, и другому.
В клиническом контексте наблюдение за повышенным внутричерепным давлением, приводящим к гемодинамической нестабильности, ранее ограничивалось явлением, происходящим через несколько часов, дней или месяцев в зависимости от основной патологии (например, субдуральная гематома, опухоли, гидроцефалия и т.д.). Многие другие процедуры в нейрохирургии, например, нейроэндоскопия и иные состояния могут привести к брадикардии.
Гемодинамические особенности реакции классического Кушинга могут быть получены путем электрической стимуляции или растяжения тканей в пределах тонкой полосы мозга по полу четвертого желудочка в нервной кости и каудальных пузырьках. Эфферентная конечность брадикардовой реакции – блуждающий нерв.
Нейроэндоскопия
В нейроэндоскопии решающее значение имеет раннее выявление любого резкого повышения внутричерепного давления и брадикардии. Точная частота брадикардии при эндоскопической желудочковой терапии не известна. Внезапное повышение внутричерепного давления при использовании высокой скорости орошения жидкостью может стать причиной остановки полива.
В ходе нейроэндоскопии непрерывное ополаскивание желудочных полостей может привести к внезапному повышению внутричерепного давления и появлению у этих пациентов брадикардии и гипертензии, что свидетельствует об острой внутричерепной гипертензии.
Это явление гипертонии и брадикардии является наиболее достоверным предупреждающим признаком повышения внутричерепного давления при нейроэндоскопии. Предполагается, что брадикардия является результатом стимуляции дна третьего желудочка эндоскопом или может быть вызвана искажением заднего гипоталамуса.
Следует иметь в виду, что при ВД может возникнуть серьезная брадикардия. Однако в ретроспективном исследовании был сделан вывод, что не только брадикардия, но и тахикардия возникают так же часто, как и брадикардия при нейроэндоскопии.
Дренажные системы
Экстрадуральный дренаж (экстрадуральный или эпидуральный), подключенные к вакуумному устройству для предотвращения образования послеоперационной гематомы, могут привести к сердечно-сосудистым осложнениям, включая брадикардию или пониженное артериальное давление, вторичное внутричерепной гипотензии.
В отличие от внутричерепной гипертензии эти гемодинамические изменения связаны с внутричерепной гипотензией и редко описываются. Размещение экстрадиционного стока, подключенного к вакуумной системе, в конце внутричерепной хирургии приводит к внезапному снижению ICP, которое у некоторых пациентов может достигать субатмосферных значений после передачи отрицательного давления из области (экстрадиционного или эпикраниального пространства), где сток находится в субдуральном пространстве.
Физические свойства тканей головного мозга могут препятствовать смещению жизненно важных анатомических структур во время всасывания. Чем резкое снижение ICP может привести к растровому сдвигу структур мозга, ведущему к брадикардии, которая меняется, когда ICP возвращается к своим предыдущим значениям.
Эти гемодинамические изменения аналогичны изменениям, наблюдаемым при внезапном снижении ICP после внезапной декомпрессии гидроцефальных желудочков. Эти наблюдаемые сердечно-сосудистые расстройства меняются на противоположные при выпуске отрицательного давления или заполнении желудочков физраствором после декомпрессии в случаях гидроцефалии.
Припадки и роль коры головного мозга
Изменения в вегетативной нервной системе хорошо описаны у пациентов с эпилептическими и неэпилептическими припадками. Тахикардия является наиболее распространенным проявлением при припадках, однако брадикардия и асистолия сердца могут возникать иногда во время припадков височной доли. Брадикардия и многие другие виды аритмии также были описаны во время очаговых или генерализованных эпилептических событий. Эти кардиологические изменения могут повысить риск внезапной смерти у пациентов с припадками.
Основные механизмы этих вегетативных изменений до конца не изучены, но эти изменения могут быть результатом увеличения двигательной активности, эмоционального стресса или модуляции центральной вегетативной системы.
Другое исследование показало изменение барорефлексной функции, снижение общей вегетативной изменчивости и относительное повышение базового симпатического тонуса для дальнейшего объяснения склонности к сердечной аритмии и внезапной смерти у больных височной эпилепсией.
Исследования стимуляции коры предполагают симпатическое преобладание над правым полушарием и парасимпатический эффект на левом полушарии. Действия коры головного мозга, как видно из сложных частичных припадков с сопутствующими изменениями частоты сердечных сокращений, могут помочь в подтверждении вышеизложенных выводов.