Каким бы человек не был умным и высококвалифицированным, его память все равно не идеальна.
«Объем и сложность полученных знаний мешают нам правильно, безопасно и надежно воспользоваться их плодами. Знания, когда-то давшие нам свободу, прекратились в наше бремя».
Атул Гаванде (автор книги "Чек-Лист"),
В любой момент, человек может неправильно совершить, даже самое привычное для него действие, что в конечном итоге приведет к фатальным последствиям. Иногда даже самые опытные врачи, забывают о простых правилах, во время операции пациентов,что чуть не приводит к фатальным ошибкам. Казалось бы, что может случиться, если травма пациента видна и незначительна на первый взгляд? Но почему бы не спросить у пациента или у скорой, которая его привезла, хоть какие-нибудь детали происшествия? А как насчет ошибки в области лекарств, когда врачи ошибаются в пропорции и чуть сами не убивают человека на операционном столе. Все это звучит и наверняка выглядит шокирующе, но процент таких случаев, можно снизить практически до нуля при помощи стратегии, которая учитывает накопленный опыт и человеческие недостатки. Речь идет о использовании «чек-листов», специальных карточек со списком действий, которые необходимо совершить, чтобы избежать негативных последствий. Данные чек-листы, могут быть составлены почти в любой сфере, а мне кажется, что он бы пригодился любому человеку в обычном и повседневном быту.
Составить "Чек-лист" можно из простого списка "Что сделать".
Чек-Лист, получил свое название и применение еще в 1935 году. Тогда, 30 октября, на аэродроме имени братьев Райт в Дейтоне, BBC США проводили конкурс между авиастроительными компаниями за право создать дальний бомбардировщик нового поколения. Но всех конкурентов затмила модель 299 компании Boeing, чуть позже ее прозвали летающая крепость. Казалось, что победа уже в кармане. Но при летном испытании самолет не пролетел и 300 метров. Как показало расследование, с самолетом не справились сами пилоты, допустив определенные ошибки при взлете. Boeing занял последнее место и чуть было не обанкротился. Тогда специалисты, приняли решение, вместо бесконечного обучения пилотов, создать Чек-Лист - определенный свод коротких пошаговый действий, с помощью которых, пилоты могли быстро проверить друг друга и всю аппаратуру, до взлета и вовремя посадки.
Атул Гванде известен как эксперт в области оптимизации здравоохранения, в частности, он принимал участие в проекте ВОЗ по уменьшению смертности и осложнений после хирургических операций. К нему за помощью обращались сами чиновники, обеспокоенные тем фактом, что параллельно с ростом количества хирургических операций во всем мире заметно снижается качество постоперационного ухода. В основном он упоминает о палатах интенсивной терапии, куда ежедневно помещается почти 90 000 человек, а за год через нее проходит более 5млн американцев. Обычное пребывание в них длится 4 дня, а выживаемость достигает 86%. По результатам исследований было замечено, что в день над каждым пациентом совершается 178 индивидуальных действий, а процент ошибки медсестёр, составляет 1%. Это значит, что на каждого больного приходится по 2 ошибки ежедневно! Составлять Чек-Лист для каждого пункта, долгое и затратное дело, тем более проверять 178 пунктов каждый раз, над каждым пациентов сведет с ума любого человека. В данной ситуации автор приводит реальный пример Чек-Листов по рассказам специалиста по интенсивной терапии из госпиталя Джонса Хопкинса по имени Питер Проновост решил испробовать чек-лист для врачей. В нем нет всех пунктов, которые должен выполнять врач, в течение дня, но есть всего несколько пунктов, которые надо обязательно проверить, чтобы исключить возможность инфицирования центрального катетера. Кроме того, медсестрам было дано право, останавливать врачей, когда они переставали следовать по чек-листу. В итоге: больнице удалось сократить инфицирование через трубки с 11% до 0. В госпитале было предотвращено 43 инфекции, 8 смертей и сэкономлено 3$ млн. И во многих другом показатели резко упали и все это, благодаря следованию Чек-Листу.
“Чек-Листы открывают перед нами новые возможности не только в медицине, но и в других областях. Даже самым опытным принесет пользу понимание того, в чем коренятся ошибки и неудачи и где пригодится дополнительны контроль”.
Атул Гванде
Можно сказать, что чек лист может пригодиться человеку не только в производстве, строительстве , медицины и общепите, но и для самоорганизации в повседневной жизни. Например, при выходе из квартиры, можно составить такой Чек-лист:
1) Выключить везде свет
2) Закрыть все окна
3) Убедиться, не остался ли утюг включенным
4) Закрыть квартиру
...
Попробуйте Чек-лист в матричном формате
Не следует путать Чек-лист и описание технологии. Технология говорит о том ЧТО сделать, КАК, ЧЕМ, СКОЛЬКО, и т.д. а "Чек-лист" фиксирует то, что сделано, это инструмент контроля для того, чтобы не забыть выполнить одну из важных задач.
Составление чек-листов — своего рода работа, и работа непростая. Потому как не все чек-листы в равной степени полезны. Бывают и вовсе плохие чек-листы, их обычно разрабатывают кабинетные работники, оторванные от реальных бизнес-процессов. В результате получаются неточные, длинные и неудобные в использовании карточки.
А вот хорошие Чек-Листы:
1) Отличаются высокой точностью, конкретикой, практичностью. В них перечисляются только важные действия, которые может упустить даже профессионал.
2) Служат не инструкциями для выполнения определенных действий, а играют роль эффективного инструмента, с помощью которого можно сэкономить время и в то же время быстро мобилизовать опыт профессионалов.
3) Должны со временем меняться — пересматриваться и совершенствоваться. Не зря в авиапромышленности на всех чек-листах указывается дата их выпуска.
Одно из самых больших трудностей - это сила человеческого сопротивления.
Атул Гванде
Сопротивление заключается в том, что при внедрении чек-листов люди, выражают свое нежелании выполнять бесполезную работу(по их мнению). Большинство недооценивают значение Чек-Листов.
Так в больнице на Вест-Сайде, где из-за сокращения число врачей резко снизилось, а больных при этом меньше не стало. Любому человеку будет понятно, что при таком раскладе, никакой врач не будет тратить свое время на Чек-Листы. В той больнице были созданы премии за строгое выполнение Чек-Листов. В результате, больные не задерживались в больнице, загруженность спала и выросла экономия бюджета, что позволило вернуть недостающий персонал.
Но бывает, что люди просто бояться что-либо предпринимать, например, в строительстве, люде всегда рассчитывали на коммуникацию и мнение коллектива. «Перед лицом неизвестности, когда нет уверенности в том, что в сложных ситуациях все пойдет как надо, строители рассчитывали на силу коммуникации. Они не верили в мудрость отдельного человека, будь он даже опытным инженером, а предпочитали мудрость коллектива и надежду на то, что несколько пар глаз могут лучше увидеть проблему и решить, что делать».
Но нельзя утверждать, что залог успеха состоит в том, насколько правильно составлен Чек-Лист. Был случай, когда маленькая девочка провалилась под лед и провела без дыхания 30 минут. Казалось бы, что спасения нет, но благодаря бригаде быстрого реагирования, девочка смогла быстро попасть в обычную сельскую больницу и в результате выжить. Уверен, что никакой "Чек-Лист", не помог бы, если бы не спасатели, которые обладали необходимым опытом и нужными качествами. Им было важно быстро воспринять и признать данную проблему, проанализировать и сформулировать ее и принять необходимое и быстрое решение. Тоже самое можно сказать и про врачей, которые были сильно ограничены нужной аппаратурой для оказания помощи пациенту в настолько тяжелом состоянии, но их опыт и их упорство смогло заставить девочку снова дышать. В основном, все решают люди, которые все делают своими руками, а Чек-Лист, это всего лишь свод правил, который нужен для подстраховки.
Невольно вспоминается еще один пример, когда в январе 2009 года произошло событие, которое в СМИ назвали «чудом на Гудзоне». В тот день из Нью-Йоркского аэропорта Ла Гуардия вылетел самолет со 155 пассажирами и во время рейса столкнулся со стаей гусей, в результате чего оба двигателя отказали. Катастрофа, казалось, была неминуема, но экипаж проявил удивительный профессионализм, сумев посадить борт на реку.
Гудзон. Этот случай вошел в историю, все начали восхвалять пилота, но он признал, что это была не его заслуга. Когда специалисты стали анализировать эту ситуацию, они выяснили, что пилоты спасли от гибели пассажиров не только при помощи Чек-Листа, но и благодаря их способности быстро оценивать ситуацию и правильно распределять ответственность между всеми участниками процесса. Несмотря на то, что пилоты были очень опытными, они не поленились и не забыли про обязательный Чек-Лист для подготовки ко взлету. Они обговорили план полета, возможные сложности, познакомились друг с другом. Во время прохождения по действиям из Чек-Листа, они из отдельных личностей превратились в слаженный коллектив, способный справляться с любыми проблемами.
(Про посадку самолета в кукурузное поле под Москвой в августе 2019 года вы уже слышали. Ситуацию спас профессионализм и слаженная работа пилотов. Роль "Чек-листа" в этом случае пока не известна)
В завершение рекомендую вам создать свой собственный Чек-Лист.
Но помните, "Чек-лист" - это не список дел и не инструкция по сборке.
Чек-лист - это всего лишь способ избежать ошибок по невнимательности, и если он не помогает, значит необходимо его пересмотреть и использовать для выполнения сложных действий и принятия ответственных решений.