Мой бывший коллега, работавший одно время в японской авиакомпании, рассказал мне любопытную историю о том, как японские специалисты по техническому обслуживанию ремонтировали реактивный двигатель одного из самолётов. Его поразили необычные правила обслуживания, которые он однажды наблюдал в ремонтном ангаре.
Далее описываю ситуацию с его слов.
Один из инженеров, стоял на подиуме прямо перед ремонтируемым агрегатом, и зачитывал своим коллегам что-то из печатного руководства. После того как он закончил читать, два специалиста, сразу же приступили к работе с двигателем. Инженер спустился с подиума, подошёл и начал внимательно наблюдать за их работой.
Когда специалисты закончили, они отошли от двигателя, чтобы инженер мог детально проверить результаты их работы. Проводя процедуру аудита, он время от времени что-то записывал в бланке, который все это время держал в руках. После того как проверка была завершена, техники расписались в бланке за свою работу. Инженер вернулся на подиум и зачитал следующую инструкцию в руководстве. Затем, вся эта процедура в точности повторилась.
Насколько я понял, это было строгой политикой по ремонту и обслуживанию реактивных двигателей. Она заключалась в выполнении четких стандартов выполнения ремонтных операций: ответственный инженер зачитывал каждый этап выполнения задания, объяснял его, а затем контролировал работу, выполняемую высококвалифицированными и опытными специалистами.
Задание считалось выполненным только после того, как технические специалисты и ответственный инженер составляли письменный отчёт, подтверждающий успешное завершение каждого из этапов.
По словам моего коллеги, полеты японскими авиалиниями, после этой ситуации, стали для него более предпочтительными. Приятно осознавать то, насколько строго ее работники обслуживают технику.
Зачем эти дотошные японцы настолько усложнили процесс ТОиР?
Что бы ответ был очевиден, приведу пример, который оценивает вероятность получения успешного результата типовой задачи ТОиР: монтаж подшипника на вал. Разделим эту работу на 5 операций: подготовка поверхности шейки вала (задача 1), нагрев подшипника (задача 2), установка (задача 3), смазка (задача 4), фиксация корпуса (задача 5).
Чем правильней выполнена любая из задач, тем больше вероятность того, что конечный результат будет положительным.
Безупречно выполненная операция будет, имеет вероятность успешного завершения – 1. Если же корректность выполнения не идеальна, то вероятность успешного выполнения ниже. И соответствующая оценка будет меньше 1.
Эти оценки вероятности применимы к каждой операции задачи. Обозначим их соответствующими коэффициентами: R1, R2…. R5 и назовем – “надежностью выполнения”. Перемножая коэффициенты всех операций, мы получим вероятность успешного завершения задачи в целом, что естественным образом отражается на надежности эксплуатации замененного подшипника.
Rработы = R1 x R2 x R3 x R4 x R5
Рассмотри числовые значения. К примеру, если бы каждая операция по монтажу подшипника имела надёжность 0,9, то надёжность всей работы по замене подшипника была бы следующей:
Rработы = 0.9 x 0.9 x 0.9 x 0.9 x 0.9 = 0.59 (или 59%).
Это означает, что при вероятности успешного выполнения – 90% для каждой из операций, вероятность того, что вся работа будет сделана правильно, снижается до 59%. Получается, что при прочих равных, 41 подшипник из 100 будет поменян с ошибками монтажа. А если бы эта работа была несколько сложнее и состояла из двенадцати операций, то надёжность ее выполнения была бы равна всего лишь 0,28. И уже 72 подшипника из 100 были бы смонтированы с ошибками.
Более того, даже если бы каждая операция выполнялась бы идеально, за исключением, например, операции 3, которая делалась бы правильно лишь в 60% случаев, то и тогда надёжность работы всё равно составляла бы всего 60%.
Rработы = 1 x 1 x 0.6 x 1 x 1 = 0.6 (или 60%)
Другими словами, в последовательной системе задач вероятность того, что вся работа будет сделана правильно, не больше, чем у её наихудшей выполняемой задачи.
Т.е. в последовательном процессе, если один этап неправильный, то и весь процесс никуда не годится.