Как правило, врач гораздо лучше пациента знает «правильный ответ» на вопрос о лечении рака. Но бывают ситуации, когда хороший онколог не будет принимать решение за больного. Например, если риски при стандартном лечении и так низки – но более агрессивная терапия уменьшит их ещё в несколько раз. Менять ли «лишние» пару процентов риска на дополнительное лечение?
Длящееся уже второй десяток лет исследование занято вопросом: нужно ли облучать рак груди нулевой стадии?
Иными словами, стоит ли к лампэктомии добавлять лучевую терапию всей молочной железы, если у пациентки всего лишь протоковая карцинома in situ (неспособная к метастазированию), да ещё и низкой степени риска?
Первичные результаты (от 2015 года) были положены в основу всех мировых протоколов. И вот, более свежие данные. Смотрите, что получается.
Вот уже более 12 лет онкологи наблюдают за группой из 629 женщин разных возрастов. У всех – неинвазивная карцинома груди низкой степени риска, обнаруженная при прохождении маммографии. То есть, опухоль небольшая (меньше 2,5 см), не высокой степени агрессивности и извлечена аккуратно (поля больше 3 мм). Только вот лечение пациентки прошли разное. Кому-то была назначена только операция, а кому-то – ещё и лучевая терапия всей молочной железы. Также, женщины в обеих группах могли выбрать дополнительно пятилетний приём Тамоксифена. Большая часть так и сделала.
Что же их ждало по прошествии 12 лет?
Самый важный для всех результат сюрпризом не стал. Разницы в выживаемости между двумя группами не зафиксировано. Всё верно: риск того, что рак вернётся в своей инвазивной версии, будет упущен, не вылечен и приведёт к смерти – и всё это за 12 лет – крайне низок. Вопрос в другом: как часто за это время возникали рецидивы?
А вот тут роль облучения более чем заметна. За 12 лет с момента лампэктомии новое образование в той же груди было отмечено у почти 12% женщин, обошедшихся без «лучей». Более агрессивное лечение сократило их количество до всего лишь 3%. Однако половина таких рецидивов – новая протоковая карцинома in situ. То есть, не дающая метастазы и легко лечащаяся. Вторая половина – «обычный» инвазивный рак груди: 6% против 1,5%.
Влияние Тамоксифена не было темой исследования. Однако, авторы статьи отметили: в обеих группах гормональная терапия вдвое снизила риски рецидивов.
И вот тут встаёт главный вопрос всего исследования. Вопрос о выводах. Если на горизонте в долгих 12 лет дополнительный риск рака ненулевой (обычно первой, хорошо лечащейся) стадии составляет около четырёх процентных пунктов – стоит ли проходить облучение? Стоит ли тратить нервы, здоровье и деньги, если разница в рисках так невелика? То есть, с одной стороны, разница в 4 раза – но ведь это значит «дополнительно 1 из 23». Велик ли риск оказаться этой одной?
Международные протоколы лечения рака in situ оставляют этот вопрос для обсуждения врача с пациентом. Первой рекомендацией является всё-таки лампэктомия с облучением и, возможно, эндокринной терапией по показаниям. Однако на выбор предлагаются и менее агрессивные варианты, включая исключительно хирургический.
В подобной ситуации у каждого свои приоритеты. Кстати, похожие случаи можно встретить и при иных видах рака. Хороший онколог обсудит с пациентом плюсы и минусы лечения, расскажет о рисках и побочных эффектах.