Об отношении общества к психиатрии, новых социальных проектах и форуме «Социология здоровья» – главный врач ПКБ № 1 им. Н. А. Алексеева ДЗМ, главный внештатный специалист психиатр ДЗМ, д. м. н., профессор Георгий Костюк.
– Георгий Петрович, вы – один из спикеров форума «Социология здоровья», который пройдет 12 ноября на платформе НИИОЗММ ДЗМ. Затронете тему о доверии и недоверии пациентов к психиатрам?
– Наша сфера, наша специальность – самая уязвимая в этом отношении. Психиатрия незаслуженно демонизирована. Правда, так происходит не только в нашей стране, но и во всем мире. Есть уже устоявшийся термин в психиатрии «стигматизация», который без перевода употребляется на всех языках. Но российские психиатры все же в худшем положении, чем коллеги в других странах. Во-первых, были грешки за правоохранительными органами. Власти использовали психиатрию не совсем гуманно и не совсем в медицинских целях. Во-вторых, когда противостояние между странами Запада и социалистическим лагерем достигло пика, то для атаки на Советский Союз была выбрана психиатрия. Была создана международная организация «Женевская инициатива в психиатрии» (GIP), которая стала выискивать какие-либо проблемы в нашей специальности. Негативом накачивалось общественное мнение. Плоды «Женевской инициативы» до сих пор нам аукаются. Мы очень демонизированы благодаря этой международной организации. Но есть и наши большие недоработки. Нетяжелыми психическими расстройствами во всех странах могут, умеют и должны заниматься врачи семейной медицины и общей практики. Именно к этим специалистам идет человек, у которого, например, нарушился сон или возникли непонятные плохо объяснимые ощущения в области сердца или живота. Конечно, он с этими проблемами никогда не пойдет к психиатру. Врач общей практики должен уметь различить: сердце страдает или эти ощущения − следствие тревожно-депрессивных расстройств. И должен уметь оказывать помощь такому пациенту. В нашей стране категорически запрещено кому-либо кроме психиатров этим заниматься, но к психиатрам как раз эти пациенты и не попадают. Вот и остаются чаще всего без должной медицинской помощи. Депрессия в мире выходит на первое место среди болезней по ущербу для здоровья, по количеству дней нетрудоспособности и инвалидизации. А в нашей стране депрессии практически не встречаются, по крайней мере по данным медицинской статистики. Возникает диссонанс: как же так? Депрессий нет, а в Москве, как и в России в целом, продажи антидепрессантов постоянно растут, а на пике пандемии их и вовсе было не купить.
– С чем это связано? Разве можно купить сильные антидепрессанты без рецепта?
– Я точно знаю ответ на этот вопрос. Не так давно московские психиатры начали работать по образовательным программам со специалистами общей практики. В 2019 году тысяча врачей общей практики прошли подготовку по психиатрии в объеме 18 часов, где были освещены все аспекты, связанные с психическим здоровьем, которые актуальны для этих специалистов. У нас нет цели сделать из врача общей практики психиатра, но вооружить его знаниями, дать методику в руки, объяснить, как правильно коммуницировать, – за 18 часов смогли, и это было очень востребовано. В ходе этих образовательных циклов мы, конечно же, получаем обратную связь. Около трети врачей назначают антидепрессанты. Казалось бы, не имеет доктор права ставить диагноз психического расстройства, будь то тяжелого или самого легкого. Но все равно идет на это формальное нарушение, потому что в реальной жизни у него нет другого способа помочь этому человеку. Пациент сам никогда не пойдет в психоневрологический диспансер, а если доктор посоветует ему это сделать – пациент оскорбится, может написать жалобу. Складывается ситуация, что у доктора просто нет другого выхода. Идя на формальное нарушение, он на самом деле оказывает медицинскую помощь. Есть свои «но». Потому что антидепрессивная терапия имеет свою специфику, есть разные группы препаратов-антидепрессантов, различающиеся функционально. Депрессии тоже бывают разные: неправильно подобранный препарат не облегчит, а ухудшит состояние. Понимая всю сложность положения, Москва пошла на то, чтобы врачей общей практики обучить вопросам психиатрии в нужном объеме.
– Но почему не разрешить врачам на законодательном уровне оказывать медицинскую помощь при легких психических расстройствах?
– Это очень печальная ситуация, и, к сожалению, сами психиатры ее поддерживают. Не хотят ничего менять. У кого-то возникает страх, что у нас отнимут нашу специальность, растащат ее по другим «медицинским углам»: что-то уйдет в неврологию, что-то к врачам общей практики. А я отчетливо понимаю, что если бы такие изменения произошли, то психиатрии пришлось бы очень сильно увеличивать свою инфраструктуру, потому что таких больных на самом деле очень много и далеко не всем смогут оказать эффективную помощь даже нами обученные коллеги ВОП. Трудные пациенты составляют до 20−30 % от всех, проходящих лечение в поликлинике. Работать с ними сложно. Есть две типичные ситуации. Первая – у пациента есть заболевание сердца, например аритмия. Это заболевание очень часто сопровождается тревожными состояниями, которые сами по себе провоцируют срыв ритма сердца. Возникает замкнутый порочный круг: тревога провоцирует приступ аритмии, а он в свою очередь усиливает тревогу. И без лечения тревожного расстройства не удастся добиться эффективного лечения аритмии. Вторая ситуация – пациент изначально страдает тревожно-депрессивным расстройством, которое имеет проекцию во внутренние органы. Такой человек может испытывать труднообъяснимые с точки зрения интерниста, но очень неприятные и даже мучительные ощущения в области сердца и органов дыхания. При этом все системы у него работают хорошо, и ни инструментальные, ни лабораторные исследования ничего не выявляют. Пациент требует обследований у более опытных специалистов, в головных учреждениях, настраивается на более сложные исследования, и все это впустую, да и время затягивается. Во всем мире ясно понимают эту проблему, созданы рекомендации для стран-участниц ВОЗ. Уверен, что и мы примем модель более активного вовлечения врачей общей практики. Специальность психиатра очень нужна, она действительно сильно стигматизирована, и главное, что эта стигма сидит в самих психиатрах. Пока это так, ситуация будет исправляться не так быстро, как нам бы хотелось. Но все-таки изменения происходят. Психиатрия в Москве меняет свой облик, она уже не так зловеще воспринимается, в том числе потому, что мы проводим много общественных мероприятий. Сейчас, к сожалению, из-за эпидемических проблем мы вынуждены их приостановить, перейти в онлайн-формат, не всегда это является адекватной заменой. Кроме того, нас стали приглашать на радио, в новостные и утренние телепередачи.
– В результате доверие пациентов повышается?
– Медленно, но верно. Мы разместили наши подразделения на площадках четырех поликлиник, это способствовало нахождению общего языка с врачами общей практики, а от них тоже зависит настроение пациентов. Врачи не могут говорить о психических расстройствах, но они могут поддерживать уровень доверия или, наоборот, позволить себе настороженное замечание в нашу сторону, пошутить как-то не злобно, но осадок останется. Работа с нашими коллегами в этом направлении проводится и дает свои результаты. − Помогают ли психиатрам в работе социологические исследования? – Конечно, помогают, мы лучше понимаем, чего наши пациенты от нас ждут, чего боятся, что нам нужно сделать, чтобы преодолеть страхи, помогают выявить, что возможно сделать на сегодняшний день. Но у нас нет своих ресурсов, чтобы масштабно проводить исследования. Поэтому мы ориентируемся на те исследования, которые проводят другие организации. Запрос на социологические исследования у нас есть, были бы рады сотрудничеству в этом направлении.
– У вас много социальных проектов. Планируются какие-либо новые?
– Прорабатывается новый проект консультирования. На наших мероприятиях, таких как «PSYfest», люди обращаются за анонимной консультацией, мы не собираем никаких личных данных. Даже если в ходе такой беседы человек и сам начал понимать, что у него есть какое-то психологическое неблагополучие, которое мешает жить, и нужна помощь, врач не может выписать ему никакого рецепта. Нужно порекомендовать обратиться в клинику. На сегодняшний день мы ничего не можем предложить пациентам кроме наших диспансеров. Как я говорил, еще открылись четыре площадки на базе поликлиник. У нас возникла идея, которая сейчас обговаривается с Департаментом здравоохранения Москвы. Речь идет об организации консультативных центров психического здоровья на площадках поликлиник. Мы понимаем, как они должны работать, и будем искать пути их создания. Такая форма поможет охватить больше пациентов, нуждающихся в нашей помощи.