Текущая пандемия - дело далеко не уникальное: #история знавала и не такое. Уж по крайней мере "Чёрная Смерть" - пандемия чумы в середине XIV века - известна всем. Но это дело давнее, её человечество встретило в ситуации, когда медицина уже существовала, но вот сказать, что существовала система здравоохранения, можно едва ли.
Но сравнить с историческими аналогами пандемию COVID-19 было бы весьма желательно: такое сравнение могло бы дать понять, чего нам следует ожидать дальше. Предыдущей крупной эпидемической катастрофой планетарного масштаба стала пандемия "испанки" в начале XX века. Вот её и возьмём за образец.
Сравним сначала "профили" обеих пандемий, установим сходства их и различия, после чего сравним ход событий тогда и теперь - и предположим на этой основе, чего нам ждать дальше.
Что такое "испанка"?
Испанка, то есть #испанский грипп , бушевала в мире в 1918-1920 гг. Её возбудитель часто считается первым вирусом гриппа современного типа (хотя есть разные теории на этот счёт). Удар её оказался столь сокрушительным, что мрачное прозвище "белая чума", прежде заслуженно принадлежавшее туберкулёзу ("чахотке"), перешло к этой болезни.
Нельзя однозначно сказать, что до 1918 года гриппа не было вовсе: крупные эпидемии неких респираторных болезней (почти наверняка вирусной природы) известны задолго до XX века. Но ниоткуда не следует, что это был именно "грипп", а не заболевания, вызывавшиеся какими-то совсем другими возбудителями. Если вирус человеческого гриппа и существовал, то прежде он, вполне вероятно, отличался от "испанки" не меньше, чем коронавирусы, известные с 1965 года (и вызывающие обычную "простуду" - ОРВИ), отличаются от тех, что вызывают "атипичную пневмонию" и COVID-19.
В 2002 году возбудитель испанского гриппа был выделен из останков погибших во время пандемии 1918-20 гг. на Аляске: по климатическим причинам там он наиболее хорошо сохранился. По генетике и типологии "белая чума" оказалась близкой к сакраментальному "свиному гриппу" H1N1, распространившемуся в 2009 году.
Как известно, хотя "свиной грипп" и посчитали на тот момент - в 2009-м - весьма опасным, всё же от других вирусов гриппа он отличался непринципиально*. Столь поразительная смертоносность пандемии 1918-1920 гг. объясняется именно тем, что этот вирус гриппа оказался первым.
После того, как человечество дорогой ценой обрело к нему иммунитет, все последующие изменения вируса, хотя и порождали новые эпидемии, всё же по степени опасности и отдалённо не могли сравниться с "испанкой".
Учитывая современную ситуацию, интересно сравнить современную пандемию ковид-19 с той, что имела место почти ровно столетие назад.
Вирус гриппа и коронавирус SARS-CoV-2: сходства...
Оба болезнетворных агента являются РНК-вирусами. У вирусов этого типа наследственная информация кодируется не в молекуле ДНК, а в молекуле РНК.
Если не вдаваться в непринципиальные подробности, можно сказать, что в геноме всех живых существ (включая большинство даже столь условно живых объектов, как вирусы) наследственная информация передаётся от поколения к поколению в форме ДНК. При этом при необходимости её использования с молекулы ДНК ("архив") снимается полная или частичная РНК-копия, с которой и происходит считывание информации, в соответствии с которой синтезируются белки организма в рибосомах клетки.
Вирусы делают то же самое, только, так как они являются внутриклеточными паразитами, не способными самостоятельно производить для себя белки (у них нет своих рибосом), они свою ДНК встраивают в ядерную клеточную ДНК, с неё снимается РНК-копия, и дальше всё происходит как положено, только клетка, помимо или вместо собственных белков, производит белки вируса. Тот тем временем, пользуясь механизмами клетки, многократно копирует собственную ДНК, вирусная ДНК воссоединяется с вирусными белками, формируются готовые частицы вирусов, которые выходят во внешнюю среду.
Существуют вирусы, в которых информация передаётся при помощи РНК. Они могут действовать двумя способами (опять же - упрощая). Это могут быть ретро-вирусы, которые, несмотря на то, что информацию несут в форме РНК, в клетке делают со своего РНК-оригинала ДНК-копию, встраивают её в ДНК клетки, и дальше всё происходит, как в предыдущем случае - с поправкой на то, что с вирусными белками воссоединяется не ДНК, а снятые с неё копии РНК. К такому типу относится, к примеру, ВИЧ.
Но есть и собственно РНК-вирусы, которые не переводят свой геном в форму ДНК ни на одной фазе жизненного цикла. Они просто сразу в цитоплазме клетки порождают на основе своей РНК нужные белки, а также воспроизводят свою РНК. И коронавирусы (в том числе SARSCoV-2), и ортомиксовирусы (в том числе вирусы гриппа) относятся именно к этой категории: РНК-вирусов. По ряду причин молекула РНК менее устойчива, чем молекула ДНК, что приводит к значительно большей изменчивости РНК-вирусов в сравнении с любыми другими.
...и различия
Различия, однако, тоже значительны.
Прежде всего, вирусы это всё же разные. Вирус гриппа относится к ортомиксовирусам. Его "геном" состоит из восьми отдельных, так сказать, "хромосом" - фрагментов генома. То есть он меняется не только за счёт мутаций, но и за счёт перекомбинации генов между этими "хромосомами".
В то время как коронавирусы обладают самой длинной среди РНК-вирусов последовательностью нуклеотидов - около 20 тысяч. Мутациям они подвергаются так же, как и все остальные РНК-вирусы, но вот перетасовка генов внутри генома для них дело довольно "хлопотное".
В связи с этим вирус гриппа меняется значительно быстрее, чем большинство даже других РНК-вирусов, в то время как коронавирус, наоборот, медленнее. Но всё равно они оба относятся к числу самых быстро меняющихся болезнетворных агентов.
Испанский грипп и ковид: сходства
И грипп, и ковид относятся к числу острых респираторных вирусных инфекций. Традиционно при диагностике простудных заболеваний дифференцировали только #грипп , всё остальное определялось общим диагнозом "ОРВИ". Теперь выделяют ещё и ковид.
При этом грипп (включая "испанку"), как и ковид, является, разумеется, инфекцией, причём "острой", "респираторной" и "вирусной". Но - значительно более тяжёлой. Все прочие ОРВИ просто нет особой нужды отличать друг от друга (хотя существуют сотни вирусов разных типов, вызывающих гриппоподобные "простудные" заболевания): лечение всё равно одинаковое.
И #испанка (в меньшей степени - современный грипп), и #ковид проявлялись в тяжёлой форме в виде вирусной пневмонии, частым осложнением становились сопутствующие бактериальные пневмонии. При этом, по современным оценкам, непосредственно к смерти при вирусной пневмонии и в случае испанки, и в случае ковида часто приводил "цитокиновый шторм": мощнейшая автоимунная реакция.
Как известно, ковид был выявлен в 2019 году на территории Китая, о чём 31 декабря 2019 года было сообщено Всемирной Организации Здравоохранения (поэтому заболевание и получило индекс 19, а не 20).
Менее известно, что, несмотря на название, "испанский грипп" впервые был зарегистрирован вовсе не в Испании. Там информация о пандемии впервые прорвала завесу военной секретности и стала достоянием широкой общественности (в мае 1918-го). До того болезнь уже длительное время циркулировала в США - с февраля, а то и с января.
Но появилась она вовсе не в Америке. Согласно современным исследованиям, первые заболевшие и первая вспышка имели место в январе 1918 года... в том же Китае! В чём, конечно, нет ничего удивительного: в том регионе расположен естественный резервуар заболеваний подобного типа (достаточно вспомнить позднейшие Азиатский (1957-58 гг.) и Гонконгский грипп, "птичий" грипп, а также атипичную пневмонию). Но достаточно символичное совпадение.
Грипп и ковид: различия
Что касается различий между ковидом и гриппом как болезнями, то основным из них, прежде всего, является радикально разный инкубационный период. Если у гриппа, в том числе испанки, он составляет от 3 часов до 3 дней (у испанки - не более суток), то у ковида - обычно около 5 дней, а стандартный срок карантина, вроде бы исключающий вероятность заболевания, устанавливается в 14 дней. Именно это делает ковид столь сложно контролируемым при распространении.
Что касается клинической картины, то она на удивление схожа - что естественно, коль скоро речь идёт, в общем, о двух разных усиленных вариантах "простуды". Различия имеются, но, на современном уровне знаний о ковиде, однозначно указать на них сложно**.
Но точно можно сказать, что если испанский грипп поражал в первую очередь молодых людей, то ковид опасен в большей степени для больных в возрасте. При этом тяжёлая форма болезни чаще развивается у мужчин, нежели у женщин***.
Опасность испанки и ковида
Что касается испанского гриппа, то доля умерших от него оценивается от 3 до 20% от общего числа заболевших. В некоторых регионах отмечаются очень низкие показатели, но известны и случаи, когда от "белой чумы" поголовно вымирали целые поселения.
Всего переболело около 550 миллионов человек, что составляло около 30% от населения мира той эпохи (около 1.8 млрд чел). Число умерших, соответственно, оценивается от 17 до 100+ миллионов человек.
Что касается ковида, то смертность от него полноценно оценить ещё только предстоит. Встречаются данные от 1% до 7%. Впрочем, не будем верить оценкам, а рассчитаем самостоятельно.
По состоянию на 23 октября на 22.47 по Москве в мире было зарегистрировано 42350779 заболевших ковидом, из которых умерло 1149715 человек, а выздоровело 31256908 человек.
Соответственно, доля умерших от числа заболевших составляет 1149715 / 42350779 = 0,027147 ~ 2.7%. А вот от числа тех, у кого болезнь уже так или иначе закончилась, умерло 1149715 / (31256908 + 1149715) = 0,035478 ~ 3.5%.
Летальность может считаться по-разному. Можно считать число смертей от общего числа заболевших. Однако, если болезнь активно распространяется, то таким образом будет получено заведомо заниженное число, иногда - сильно заниженное.
Мысленный эксперимент: допустим, есть заболевание, от которого все без исключения заболевшие умирают ровно через месяц после инфицирования, но при том число заболевших за месяц возрастает в 100 раз. Тогда через 1 месяц у нас умрёт одна сотая от числа больных, и "бумажная" летальность составит 1% - это при том, что болезнь по условию абсолютно смертельна.
Можно считать по-другому: брать долю смертей от числа известных исходов болезни (не учитывая тех, кто ещё болеет: мы ведь не знаем, выживут они или умрут). Однако в этом случае мы наблюдаем, напротив, завышение реальной летальности. Допустим, есть заболевание, которое вызывает смерть в одном из ста случаев, но смерть наступает немедленно, а выздоровление - не ранее, чем через месяц плюс один день. Тогда по состоянию на момент времени "месяц после начала эпидемии" смертность от числа исходов болезни будет составлять... 100%, ведь никто ещё не выздоровел!
Это утрированные примеры, но они показывают статистические сложности. Что характерно, после окончания пандемии обе цифры совпадут. Но покуда она идёт...
Насколько можно судить, на настоящий момент цифра по исходам менее отклоняется от истины. Но ни в чём нельзя быть уверенными. Известны отдельные случаи, когда проводилось поголовное обследование всех заразившихся в замкнутой группе (то есть говорить о том, что у кого-то имело место бессимптомное течение и он,будучи больным,выпал из статистики, уже невозможно). В частности, пассажиры и экипаж круизного судна Diamond Princess: там из 705 заболевших скончались 7, то есть почти ровно 1%. Однако это слишком малое число для статистически достоверных выводов.
Да: естественно, часть перенёсших болеет бессимптомно... но с гриппом такое тоже бывает!
По состоянию на 1918 год в мире заканчивалась Первая Мировая война. Это подразумевало весьма масштабные перемещения населения через границы, переток человеческих масс через океан и т.п. Именно это способствовало глобальному охвату пандемии. Характерно, что в России, где система путей сообщения после революции существенно деградировала, число случаев испанки оказалось существенно меньше, чем других странах - чуть более 1 млн. Правда, судя пор всему, многие случаи гриппа регистрировались как тиф.
На настоящий момент перемещение людей через границы имеет - имело к началу пандемии - беспрецедентный по меркам начала XX века масштаб. Думается, это делает тогдашнюю и современную ситуации сравнимыми.
Медицина в последние 100 лет быстро развивалась, в том числе в сфере лечения простудных заболеваний. В частности, в связи с открытием антибиотиков резко снизилась смертность от бактериальных пневмоний, бывших распространённым осложнением вирусных респираторных заболеваний и существенно влиявших на смертность от них. Смертность от ковида примерно втрое меньше - 1-7% вместо 3-20% у испанки, однако, учитывая эти факторы, скорее всего, появись коронавирус в 1918 году, ущерб бы он нанёс примерно такой же, как испанский грипп.
Отсюда, думаю, вывод очевиден: мы имеем дело с двумя однотипными заболеваниями примерно похожего класса опасности и типа протекания.
Что день грядущий нам готовит: в зеркале истории
Эпидемия гриппа началась в январе 1918 года в Китае. Первый пик пандемии пришёлся на весну 1918 года (в разных странах - с февраля по июнь-июль). Летом эта заболеваемость резко пошла на спад. Вторая волна - самая мощная - пришла осенью 1918-го (примерно с сентября, хотя кое-где подъём заболеваемости начался ещё в августе). К зиме она тоже пошла на спад. Третья волна, несколько слабее второй, шла с февраля-марта 1919 года. Она в основном закончилась к лету. После этого распространение болезни замедлилось, но окончательно #пандемия завершилась только в 1920 году.
Сходство с современной пандемией очевидно. Начало - в декабре прошлого года в Китае. Первый пик - весна этого года. Второй пик, очевидно, надвигается сейчас. Можем ли мы ожидать аналогичного развития событий и дальше?
И да, и нет.
С одной стороны, вполне вероятно, что, действительно, ограничительно-карантинными мерами вспышка, с большим или меньшим ущербом, будет подавлена и на этот раз. Зимой в странах Северного полушария температура опустится ниже уровня, при котором вирус имеет максимальную активность, да и народ какое-то время будет бояться и станет соблюдать меры предосторожности. При этом - за счёт холодного времени года - спад будет не столь ярко выражен, как летом.
И, действительно, новая вспышка должна начаться примерно весной Северного полушария: и условия для распространения вируса улучшатся, и уровень гигиенической дисциплины опять понизится.
Но нынешнюю пандемию мы, человечество - в отличие от той, что бушевала сто лет назад - пытаемся "удержать". В результате если тогда к концу событий в мире переболело что-то около 30% населения в относительных цифрах и около 550 миллионов человек в абсолютных, то сейчас абсолютное число заболевших - менее 50 миллионов, а относительное не дотягивает и до 1%.
То есть, даже если события будут развиваться так же, как тогда, ситуация к весне не окажется аналогичной. Грубо говоря, мы, возможно, и сумеем затоптать очередной очаг пожара, но вот "горючее вещество" вокруг всё равно ещё не "выгорит": число не имеющих иммунитета окажется ещё слишком большим.
Это означает, что, вероятнее всего, если ничего не изменится, следом за весенней вспышкой, которая в 2021 г. будет идти примерно как в 2020-м, нас ждёт потом новая осенняя и т.д. - до тех пор, пока иммунная прослойка не окажется достаточно мощной для того,чтобы блокировать распространение вируса.
Далее. Вирус гриппа, вопреки распространённому мнению, порождает стойкий иммунитет. Вторично заболеть тем же самым вирусом невозможно. Проблема лишь в изменчивости гриппа как такового. Что касается коронавируса, то тут точной информации пока нет. Но, судя по всему, иммунитет не всегда оказывается стойким, и по крайней мере в некоторых случаях сходит на нет примерно за полгода. Вроде бы обычно вторичное заражение оказывается менее опасным (но и это без гарантии: пока известно слишком мало случаев вторичного заражения для каких-либо внятных выводов).
Зато прививка от коронавируса (по крайней мере, если говорить про вакцину Спутник V), даёт более стойкий иммунитет (титр антител существенно выше, чем при болезни). Таким образом, весенняя вспышка всё же может стать последней: если как можно быстрее начать массовую вакцинацию и успеть вакцинировать наиболее уязвимые группы населения до осени 2021 года, тогда да: всё произойдёт примерно по схеме пандемии 1918-1920 гг.
Остаётся надеяться, что производители вакцины справятся со своей работой не хуже, чем её разработчики.
Сноски:
* Хотя - как сказать: из числа достоверно определённых больных именно "калифорнийским" ("свиным") гриппом - около 221 тысячи человек - умерло около 1900, то есть примерно 0,85%. Смертность для гриппа по нынешним временам весьма высокая. Но 221 тысяча - это лишь ничтожная доля от болевших гриппом в тот сезон, то есть в основном "правили бал" совсем другие штаммы. Ну или основная часть больных именно A/H1N1 осталась невыявленной.
** Действительно весьма специфичным смотрится симптом полной потери обоняния и частичной - вкуса. Но он имеет место не всегда.
*** Впрочем, так как фактическая мировая власть до сих пор, в основном, принадлежит старым мужчинам, опасность пандемии для мировой политики и экономики всё равно весьма велика.
PS: Впрочем, кажется, была ещё одна пандемия, напоминающая современную. Но о ней - в следующий раз.
"Ходячая энциклопедия" о коронавирусе: путеводитель по каналу
