- Доктор сказал, что у меня есть склонности к горнолыжному спорту.
- Как он это объяснил?
-У меня хорошо срастаются кости!
(автор не известен)
Почему горнолыжный спорт ассоциируется у большинства людей со сломанным ногами? Ответ кажется очевидным – большие скорости, неровный рельеф, экстремальные условия, частые падения. Хотя, при правильном подходе, травму получить на горных лыжах менее вероятно, чем, например, при игре в футбол или хоккей, но на флаге многих карикатур сломанные ноги – символ горнолыжных «успехов». Рассмотрим один из самых частых видов перелома – перелом голени, или «перелом горнолыжника». В чем его опасность? Можно ли его избежать? И как оказать неотложную помощь.
И начать стоит с истории…
История горных лыж насчитывает тысячелетия. Изображения первых горных лыж можно увидеть на наскальных рисунках, которые относятся, примерно к периоду середины каменного века. Разумно предположить, что лыжи, как и первые снегоступы, сани, появились тогда, когда человек оказался во власти снежной стихии, и быстрое передвижение по глубокому снегу стало необходимым условием для эффективной охоты и ведению войн. Иначе было бы просто не выжить. Так, норвежцы использовали трёхметровые деревянные лыжи, ставшие предшественниками современных классических лыж, а индейцы северной Америки сконструировали бесполозные сани (тобогган) для перевозки грузов, которые впоследствии послужили прототипом горных спасательный саней (акья). Первоначально горнолыжный туризм подразумевал под собой многодневные походы в горах и шёл в одной связке с альпинизмом. Поэтому в арсенале туриста были ледоруб, кошки, верёвки. Подготовленные склоны ратраком, глинтвейн и канатные дороги - радости современного горнолыжного курорта. Каков в те времена был травматизм – не известно.
Первый исторически значительный вклад в развитие технологии горных лыж совершил норвежец Сондре Норхейм. В 1850 году ему удалось зафиксировать пятку ботинка, благодаря чему стал возможен полноценный поворот на параллельных лыжах. Лыжа стала короче и уже. Немногим позже, в 1930 году в Европе, лыжа усовершенствовалась дополнительным элементом - металлическим кантом, что сделало лыжу более долговечной, и, что немаловажно, более управляемой. К слову сказать, эволюция креплений ботинка к лыже была более трудным техническим процессом, которому предшествовало большое количество травм. Изначально лыжи фиксировались к ботинку кольцами из тонких прутьев деревьев и кожаных ремней. После того, как носок и пятка ботинка стала жёстко фиксироваться к лыже, в момент падения нога оставалась зафиксированной и не отстёгивалась. Только во второй половине 30-40 -х годах ХХ века стали появились прототипы креплений, которые срабатывали на выщёлкивание в момент падения (Saf-Ski). До этого был период металлических скоб и десятки вариантов креплений по всему миру. Например, крепления Кандахар или «медвежий капкан». Капкан - потому что крепления жёстко фиксировали ботинок, и лыжник был как в ловушке собственных лыж после падения. Возможно предположить, что именно тогда сформировался стереотип о равенстве между занятиями горными лыжами и сломанными ногами. Первая же массовая модель же с раскрывающейся передней головкой креплений появилась только в 1950 году - Look Nevada, а к концу 60-х ведущие производители, такие как Salomon и Marker, начинают производство креплений с пяткой, в которую можно «встёгиваться», не наклоняясь. Теме не менее, статистика горнолыжных травм была высокой, и это подталкивало к выработке единых стандартов настройки открывающихся креплений. Произошло это только к 70-м годам ХХ века.
Сегодня же горнолыжный спорт стал, пожалуй, одним из самых популярных зимних видов спорта и отдыха зимой во всех развитых и развивающихся странах мира, тесня такие традиционные виды спорта как беговые лыжи, коньки, хоккей. Во Франции ежегодно около 55 миллионов туристов отправляются в горы и ближайшие горнолыжные курорты, в США эта цифра равна 54 миллионам. В России более 6 миллионов человек занимаются горнолыжным спортом, к которому относится горных лыжи, сноуборд и разновидности этих двух дисциплин – бэккантри, фрирайд, скитур, хелиски.
Почему горнолыжный спорт и отдых становится популярным, несмотря на потенциальные опасности и частые истории про сломанные ноги? Скорее всего, есть две основные причины. Первое: это ощущение свободы скольжения и скорости перемещения в пространстве. Второе: это место отдыха – живописные горы, романтика. Да и прибыльное это дело для туриндустрии, как выясняется.
Горнолыжный травматизм, к сожалению, явление предсказуемое, так как любому спорту травмы сопутствуют всегда, но отличия все же есть – горы не прощают ошибок, пренебрежения и неподготовленности туриста, иногда жестоко наказывая «своих учеников». Понять это можно, приведя простой пример. При неумении кататься на коньках или беговых лыжах, вы вряд ли получите тяжёлую сочетанную травму и вам вряд ли потребуется вертолёт или три спасателя с 25-ю метрами верёвки для эвакуации. При получении травмы на горных лыжах или сноуборде в горах, как показывает практика, такое вполне возможно. К тому же, есть ещё шанс, что помощи ждать вы будете долго или ждать её вообще неоткуда, если вы катаетесь один и никто не знает, куда вы поехали.
Основные причины травм, в том числе и тяжёлых следующие: неправильное представление современных туристов о горных лыжах и сноуборде (как и о горах вообще); переоценка своих возможностей: слабая физическая и психологическая подготовка, неправильная техника катания; употребление алкоголя (наркотиков) перед или во время катания; неправильно подобранный инвентарь, неправильно настроенные крепления, неадекватная экипировка; отсутствие культуры отдыха и пребывания в горах, пренебрежение правилами поведения на склоне и в лавиноопасных участках гор. Естественно, есть ещё и причины природного характера (холод, ветер, плохая видимость, состояние снега, лавины), на которые человек повлиять не может, и которые увеличивают шансы получить травму.
При занятии сноубордингом характер травм отличается от повреждений при катании на горных лыжах. Преобладают травмы верхних конечностей, например, при падении на ладонную поверхность кисти – перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. При катании на горных лыжах преобладают травмы нижних конечностей. Наиболее распространенной, конечно, является травма колена – это повреждение в разной степени передней крестообразной связки, менисков, капсульно – связочного аппарата или любое их сочетание. К счастью, как и в любом другом виде спорта, если вы правильно используете спортивное оборудование, не превышаете нагрузку и не катаетесь на пределе своих возможностей, вероятность травмы логичным образом снижается.
Отсутствие всероссийской статистики травматизма в России серьезно усложняет изучение данной проблемы. Это связано, в первую очередь, с отсутствием законодательства об организации медицинской и спасательной служб на горнолыжных курортах. Чаще всего, они не отвечают современным требованиям FIS (международная федерация горнолыжного спорта) или просто отсутствуют. Соответственно, горнолыжная травма смешивается с общим потоком травматологических больных и не дает статистических данных. На лицо проблема еще и отсутствия качественной коммуникации между горнолыжными курортами и приёмными отделениями больниц. К сожалению, далеко не везде уделяется достаточное внимание оснащению медицинских пунктов горнолыжных центров, обучению персонала (медиков, спасателей, инструкторов) правилам первой помощи при горнолыжной травме. Зачастую медицинское обеспечение мероприятий и горнолыжных курортов обеспечивается по остаточному принципу и само по себе остается очень консервативным по своей структуре, хотя, широко известно, что именно из-за высокого уровня безопасности так популярны горнолыжные курорты в Альпах. По данным Швейцарской службы воздушной неотложной помощи (REGA) в 2002 году было выполнено свыше 1400 вылетов по поводу травм в горах. Госпитализация в стационар или многопрофильную больницу однозначно повышает шансы пострадавшего на выздоровление.
Немного сухой статистики горнолыжных травм
Научные проблемы горнолыжного травматизма стали серьёзно изучаться с середины ХХ века, века технологического прорыва. Однако, уже первое сообщение о повреждениях в горнолыжном спорте появились еще в 1901 году: в Скандинавии Экехорн описал 11 случаев переломов бедренной кости. По мнению экспертов Международной ассоциации горнолыжных инструкторов, 90% травм в 2002 году пришлись на выходные дни. Статистические исследования свидетельствуют: 70% травм приходится на хорошую погоду и 80% травматических инцидентов происходят на подготовленных трассах. При катании вне подготовленных трасс в 9 случаях из 10 заканчивались летально. Причины гибели были не только связаны с травмой опорно-двигательного аппарат, но и с попаданием в лавину, где смерть может наступить и от асфиксии.
В России, только на горнолыжных курортах Красной Поляны (Роза Хутор, Альпика Сервис, Газпром, Красная Поляна), каждый сезон в местных больницах оказываются более 1500 туристов, которые были эвакуированы со склонов спасателями и госпитализированы машинами скорой помощи. Количество амбулаторных обращение не учитывалось. 83% пострадавших это люди до 30 лет, соотношение мужчин и женщин 62% - 38%. Каждая четвертая травма – результат столкновения.
Для стандартизированного мониторинга горнолыжного травматизма Медицинским комитетом FIS при обработке статистического материала используются следующие показатели горнолыжного травматизма:
IPTSD – injuries per thousand skier days (количество травм на 1000 лыжных дней). IPTSD = (No.of injuries / No.skier days) x 1000
Расчёт общего показателя травматизма (общее число травм/число лыжных дней) х 1000
MDIB – mean days between injury (показатель среднего числа дней между травмами). MDIB = No.of skiers day / Number of injuries
ISL – индекс травм (травматизм на 1000 лыжников)
OR – общее число травм
FDP – травма первого дня
Рост травматизма отмечается многими зарубежными исследованиями и специалистами. Так, MDIB увеличился с 231 до 483.
По данным REGA структура травматизма пострадавших следующая: черепно – мозговая травма (33,3%), травма спины (33,3 %), другие травмы (33,3%).
В России статистика отличается в большую сторону как в количественном плане, так и в самой структуре травм в виду более низкого уровня катания в общем у населения по сравнению с жителями Германии, Франции, Австрии и Швейцарии, так в этих странах культура и традиции горных лыж более длительные. Только на одном курорте Северо – Запада России за период с 2006 по 2007 годы было зарегистрировано 745 случаев получения травм при катании на горных лыжах и сноуборде. Из них – 61,5 % - сноубордисты, 38,5 % - горнолыжники. Травмы происходили преимущественно в выходные и праздничные дни, особенно в дневное и вечернее время, что связано с резким увеличением количества катающихся. В основном, это люди до от 16 до 40 лет, мужчины травмировались почти в два раза чаще.
Статистика повреждений была следующей:
ЗЧМТ
11 %
Спинальная травма
4,2 % (из них 0,3 % с повреждением спинного мозга)
Верхние
конечности
44,2 %
Травма ключицы
4,4 %
Вывихи плечевого сустава
4,1 %
Переломы плечевой кости
4,2 %
Повреждение локтевого сустава, вывихи предплечья
2,5 %
Повреждение предплечья, перелом лучевой кости в типичном месте
21,3 %
Травмы кисти
8,7 %
Нижние конечности
21,5 %
Переломы шейки бедра
0,5 %
Травмы бедра
1,8 %
Травма коленного сустава
17,3 %
Травма голени («перелом горнолыжника»)
2,9 %
Травма грудной клетки
2,4 %
Сочетанная травма
3,8 %
Терапевтические больные (обострение хронических заболеваний, связанное с катание на горных лыжах или сноуборде)
4,2 %
Прочее (ссадины, обморожения)
7,7 %
Следует сказать о некоторых «неточностях» и отличиях в статистике. Это связано и с менталитетом (не каждый пострадавший обратиться за помощью) и, повторимся, с неточностью ведения статистики на разных курортах (единая база отсутствует). На некоторых курортах, где представлены сноуборд- парки, статистика так же будет отличаться в сторону увеличения травм у сноубордистов и травм верхних конечностей, так как именно эта категория спортсменов и отдыхающих там будет преобладать. А вот на курортах, где располагаются трассы начального и среднего уровня будут преобладать травмированные лыжники с травмой нижних конечностей, в частности, коленного сустава – до 60% в структуре всех травм. В данном случае причины падения – отсутствие опыта, неправильно настроенные крепления и пренебрежение услугами опытных инструкторов (!), несмотря на то, что уровень сложности трассы чаще всего зелёный (лёгкая). Парадокс, но факт: зелёные трассы статистически более травматичны (?!).
В классической горнолыжной, острой спортивной травме достоверно преобладают переломы бедра, голени, что целесообразно связывать со скоростными элементами. В целом травмы нижней конечности преобладают - свыше 50% скелетной травмы это переломы и вывихи в нижнем лимбе (определение, принятое по международной классификации FIS для локализации травм нижних конечностей и области таза).
Как уже было написано ранее, горнолыжный спорт, в том числе и как вид отдыха, является по-своему уникальным и неповторимым. Однако, как и любой другой вид активного отдыха, он сопряжён с риском. Правильное оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе – часто очень сложная, но очень важная и ответственная часть помощи пострадавшему. Сложная, потому что пострадавший может находится на сложном горном рельефе, или вообще далеко за пределами трассы; важная, потому что именно правильное оказание первой помощи и быстрая транспортировка в соответствующее учреждение – залог выздоровления, а иногда и сохранения жизни человека. Тяжесть травмы определяет дополнительно переохлаждение, травматический шок и причины психологического характера (страх, чувство безысходности).
Итак, мы подошли, наконец, к нашему вопросу: перелом голени («перелом горнолыжника»). Частота этого вида повреждения может достигать 13-18 % от общего числа травм. Кровопотеря при переломах голени может достигать одного литра (!) Переломы костей нижних конечностей в 30 – 45% случаях сопровождаются травматическим шоком, в основе которого лежит болевой фактор и скорость кровопотери. Повторимся: проведение правильной помощи на догоспиальном этапе, быстрая эвакуация, проведение адекватного лечения при травматических повреждениях в предельно ранние сроки снижает количество летальных исходов, а также число и тяжесть осложнений в посттравматическом периоде.
Что есть перелом в данном случае? Перелом костей голени - это одновременное нарушение целостности большеберцовой и малоберцовой костей. Прелом проявляется болью, нарушением конфигурации и патологической подвижностью голени, невозможностью опоры на ногу, невозможностью владеть весом конечности.
Немаловажный анатомический момент – подколенная ямка, где проходят основные сосуды и нервы, повреждение которых в 90% могут привести к гангрене. Поэтому, данная область должна быть защищена.
Горнолыжник с переломом голени полностью зависит от помощи других. Зачастую, перелом голени ставится на основании осмотра, когда нарушена ось конечности и явная деформация указывает на нарушение целостности костей голени, а выраженный отёк и болевой синдром лишь подтверждают предположение. Диагностика в клинике осуществляется уже путем рентгенографического исследования. Внутрисуставные переломы требуют дополнительного проведения КТ или МРТ сустава. Лечение переломов голени состоит в репозиции отломков, наложении гипсовой повязки или скелетного вытяжения. Для фиксации отломков применяются все виды остеосинтеза. Об этом расскажет хирург уже в клинике после обследования.
Классификация:
В зависимости от локализации различают:
- Переломы костей голени в ее верхней части (переломы шейки и головки малоберцовой кости, переломы бугристости и мыщелков большеберцовой кости);
- Переломы костей голени в ее средней части (изолированные диафизарные переломы большеберцовой и малоберцовой кости, переломы диафизов обеих костей голени)
- Переломы костей голени в ее нижней части (переломы лодыжек).
Переломы костей голени в верхних и нижних отделах относятся к группе внутри- или околосуставных переломов.
В чем особенность перелома голени у горнолыжников?
Горнолыжный ботинок защищает наш голеностопный сустав и лодыжку от возможных травм. Имеется в виду правильно подобранный ботинок, в противном случае травма голеностопного сустава вполне возможна, и такие казусы случаются (вколоченные переломы после прыжка на жёсткую трассу не относятся к данной ситуации, а являются результатом чрезмерной осевой нагрузки и приравниваются к падению с высоты).
Слабым местом является средняя треть голени (уровень верхнего края ботинка), где и происходят переломы костей после неудачных прыжков, падений, столкновений «лыжи с ямой».
Нередки и открытые переломы в этом месте. Местом перелома чаще всего является именно средняя треть голени, хотя повреждение возможно на любом уровне. Вариантов перелома может быть несколько, объединяет их одно – сильный болевой синдром, неспособность пострадавшего самостоятельно двигать конечностью, а под весом ботинка нога буквально «виснет», если её не удерживать. Конечность, при такой травме неестественно вывернута, так как в большинстве случаев перелом происходит со смещением. Важными мероприятиями оказания первой и неотложной помощи на догоспитальном этапе является адекватная, технически правильная иммобилизация, обезболивание и инфузионная терапия. Пострадавший с переломом голени полностью обездвижен и не способен совершать какие бы то ни было действия, и его спасении, как было сказано выше, и эвакуация полностью зависит от действий спасателей и медиков.
Особенности оказания неотложной помощи
Оказание помощи пострадавшему с переломом голени с точки зрения травматологии ничем не отличается от классических правил шинирования конечности при подозрении на перелом. Разница заключается только в способах и используемых материалов. В качестве иммобилизации спасатели используют вакуумные шины и лестничные шины, или их комбинации. В полевых условиях возможно использование лыжных палок, крупных веток деревьев, лавинных щупов. Трудность заключается в технической сложности сделать это в условиях гор, холода и постоянной лавинной опасности.
Первая помощь (шинирование) должна оказываться максимально бережно, работать следует минимум «в четыре руки». Первый «спасатель» держит повреждённую конечность за верхнюю треть голени (под коленным суставом) и за ботинок. Допускается небольшое вытяжение по оси. Второй «спасатель» накладывает шины.
Снимать ботинок в горах или на склоне не рекомендуется, особенно если нет соответствующего опыта и адекватного обезболивания. Из практических соображений снятие ботинка не даёт преимуществ на этапе первой помощи и транспортировки. В некоторых странах это запрещено из-за возможных проблем со страховкой. Тем не менее, если это необходимо в виду подозрения на открытый перелом внутри ботинка, то используется следующая методика: спасатель №1 просовывает в максимально расстёгнутый ботинок руки и удерживает нижнюю треть голени и голеностопный сустав в неподвижном положении, спасатель №2 максимально раздвигает клипсы и язык ботинка, а спасатель №3 аккуратным движением, держа ботинок за пятку и носок, поворачивает ботинок, снимая его. Шинирование производится от верхней трети бедра до пальцев. Предварительно, безусловно, производиться обезболивание. После снятия ботинка, в случае открытого перелома сначала накладывается стерильная антисептическая повязка, далее на конечность накладывается шина.
Вакуумные шины - наилучшее решение.
В условиях медицинского пункта для снятия ботинка желательно наличие строительного фена, которым разогревается пластик ботинка, делая его более мягким.
Первая помощь и условия транспортировки с травмой нижних конечностей: жёсткое шинирование для переноса пострадавшего желательно использовать щит или жёсткие носилки. Положение в санях, носилках или машине: лежа на спине с приподнятыми конечностями. При отсутствии травмы живота – обильное питьё. Пострадавший должен быть согрет.
Говоря о приёмах первой неотложной помощи при травмах нижних конечностей, особенно, при переломе бедра и голени с явным смещением, неестественным положением конечности, с выраженным болевым синдромом следует сказать о методе закрытой ручной репозиции.
Репозиция
-
мануальный метод восстановления физиологического положения конечности и сопоставления костных отломков после перелома.
Мировой опыт спасателей, работающих в экстремальных условиях, показывает необходимость проведения данной процедуры для обеспечения надлежащей эвакуации пострадавшего. В противном случае, выраженный болевой синдром, нарушенное кровоснабжение и иннервация в травмированной конечности приведут к необратимым изменениям при длительной транспортировке. Данная манипуляция предполагает обезболивание, знания и опыт (!!!).
Для правильного выполнения данной манипуляции важно соблюдать последовательность и некоторые важные условия.
- Репозиция осуществляется двумя спасателями
- Один спасатель фиксирует своими руками бедро, второй горнолыжный ботинок пострадавшего
- Манипуляция (вытяжения по оси) проводит только второй спасатель.
- Шинирование осуществляется в идеале третьим спасателем, только после возвращение конечности в правильное физиологическое положение.
Горнолыжный травматизм, к сожалению, увеличивается по мере популяризации зимних видов отдыха. Переломов голени, как и других видов травм, избежать на 100 % нельзя, но снизить риск их получения до минимума реально. Травма голени представляет потенциальную угрозу жизни и здоровья горнолыжника, а оказание первой и неотложной помощи должны проводить обученные спасатели (профессиональные горные гиды) и медики. Для оказания помощи необходимо иметь разные типы шин, обезболивающие препараты и тёплые инфузионные растворы (тёплое питьё).
Важно:
- Закрытая репозиция производиться всегда, если есть опытный доктор (или спасатель) и во всех случаях, если существует вероятность задержки с транспортировкой
- При повреждениях голени может страдать интима подколенной артерии, потому все пострадавшие должны быть осмотрены сосудистым хирургом после госпитализации.
- Пострадавшие с травмой голени имеют дополнительный стресс в виде переохлаждения.
Берегите себя, помогайте другим!
Список литературы:
1.Олимпийское руководство по спортивной медицине М. Швеллнус Научный редактор д. м. н., профессор В. В. Уйба М., «Практика», 2011
2. Спортивные травмы.Клиническая практика предупреждения и лечения
Под общ. ред. Ренстрёма П.А.Ф.Х.
Киев, «Олимпийская литература», 2003
3. Горнолыжный травматизм Т.Д.Дуйсенов, В.Н.Девятко, В.С.Ким Алматы, 2008 год
4. Организационно-методические и лечебно-восстановительные мероприятия по медицинскому обслуживанию при травмах в горнолыжном спорте Перминов В.А. Москва, 2002 год
5. Первая горнолыжная помощь Фролов И. Санкт-Петербург «Первый класс», 2018 год
6. Сапин М.Р., Никитюк Д.К. Карманный атлас анатомии человека. М., Элиста: АПП«Джангар», 1999
7. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека: в 3-х томах. 3-е изд. М.: «Медицина», 1967
8. Kim S, Endres NK, Johnson RJ, Ettlinger CF, Shealy JE. Snowboarding injuries: trends over time and comparisons with alpine skiing injuries. Am J Sports Med. 2012, Jan 20
9. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Осташко В.И., Редько К. Г.
Травматология. Краткое руководство для практических врачей. СПБ.: «Гиппократ», 1999г.
10. Котельников Г.П., Травматология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017
11. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия М.: Медицина, 2001.
12. Edward C.McNamara, David H.Johe, Deborah A.Endly «Outdoor emergency cary» (fifth edition) 2011
13. Тимофеев И.В., Анденко С.А. «Первая помощь при травмах и других жизнекгрожающих ситуациях» Санкт-Петербург, Издательство «ДНК», 2001
14. Богоявленский И.Ф. «Доврачебная помощь при неотложных, критических состояниях», Санкт- Петербург, Гиппократ, 2003
15. Смирнова Л.А., Шумада И.В. Травматология, 1984 г.
16. Шапошников Ю. Г. Травматология, ортопедия, 1997 г.
17. Макарова Г.А. Спортивная медицина: Учебник
М.: «Советский спорт», 2003г
18. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина.
М.: «Медицина», 1999г
19. Жалпанова Л.Ж. Спорт, который вас убивает Москва: «Вече», 2007г
20. Ильин Е.П. Психология спорта СПб.: «Питер», 2008
21. Уилмор Дж.Х., Костилл Д.Л. Физиология спорта, Киев, Олимпийская литература, 2001г
22. Р. Мохан, М. Глессон, П.Л. Гринхафф, Биохимия мышечной деятельности и физической тренировок, Киев, Олимпийская литература, 2001 г
23. Бойчее Б., Комфорт В., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. Под редакцией Б. Бойчева, перевод с болгарского/ София, «Медицина и физкультура», 1961
24. Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Болотовский А. И.
Операции в травматологии и ортопедии: Карманный справочник.
Минск: ООО «Попурри», 2001г.
25. Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава.
Самара: Самар. Дом печати. 1998г