3769 подписчиков

Особенности коммуникации детей с РАС

14 минут

9 прочтений

6 октября 2020

Отрывок главы «Развитие коммуникации у детей с РАС» из книги «Как помочь дошкольнику с расстройством аутистического спектра» (фонд «Обнаженные сердца»). Авторы пособия — практикующие специалисты фонда «Обнаженные сердца», психологи, педагоги, специалисты в области прикладного анализа поведения, постарались, опираясь на свой опыт ответить на самые распространенные вопросы родителей и специалистов, работающих с детьми с РАС дошкольного возраста:

В большинстве случаев сложности с коммуникацией, которые ассоциируются с аутизмом, возникают очень рано, задолго до того, как начинает развиваться речь в обычном понимании.

Эми Клин и его коллеги много лет занимаются исследованием движений глаз младенцев (специально сконструированный аппарат регистрирует, куда он смотрит). Малыши, у которых позже будет диагностировано расстройство аутистического спектра, и типично развивающиеся младенцы в возрасте до 4–5 месяцев показывают практически одинаковые результаты – они смотрят на лицо взрослого. Однако у младенцев, которым позднее будет поставлен диагноз РАС, в возрасте 5–6 месяцев наблюдалось резкое снижение длительности времени, в течение которого они смотрели в глаза взрослому, по сравнению с типично развивающимися детьми. Этот показатель с возрастом продолжал снижаться, и к 2 годам продолжительность визуального контакта ребенка с РАС со взрослым оказалась в среднем вдвое меньше, чем у его ровесника, не имеющего диагноз «аутизм».

ОБУЧЕНИЕ

Наталья Георгиевна Таланова

7–10 октября 2020

Вебинар

ВЕБИНАР: Психологическое сопровождение детей с тяжелыми нарушениями развития (аутизм, ДЦП, глубокая интеллектуальная недостаточность)

5 800 руб.

УЧАСТВОВАТЬ

Согласно исследованиям Эми Клина, приблизительно 25–30 % детей с аутизмом перестают произносить звуки или даже целые слова к 2 годам. Возможно, эти дети только повторяли звуки, которые слышали от родителей, из мультиков или игрушек. Некоторые дети теряют не только ранее приобретенные речевые, но и социальные навыки. Например, нередко родители детей с РАС рассказывают, что в возрасте примерно до 2 лет их малыш довольно много общался, у него были первые слова, но затем произошла остановка в развитии речи или даже потеря навыков.

Способность к коммуникации у детей с РАС развивается иначе, чем у нейротипичных сверстников: обычно начинается позже и происходит медленнее или неравномерно, с опережением или отставанием в разных аспектах. Поэтому возникают трудности в общении и поиск замещающих паттернов поведения. Иногда кажется, что ребенок «не слышит», когда к нему обращаются, реагирует только на часть высказывания, воспринимает все буквально.

У некоторых детей с РАС слова и выражения звучат не для того, чтобы вступить в диалог, а являются повторением услышанных ранее фрагментов речи (например, высказываний других людей, фраз из рекламы, мультфильмов, знакомых стихов или рассказов). Это называется эхолалия, и она часто не является коммуникацией.

Также могут возникать трудности в развитии невербальной коммуникации (например, ребенок не смотрит на собеседника, использует меньше жестов или не использует их вовсе, с трудом интерпретирует жесты и выражения лиц других людей). Некоторые дети с аутизмом могут хорошо произносить звуки, но при этом говорят слишком тихо или слишком громко. Ребенку с аутизмом может быть крайне трудно начать диалог, продолжить общение, подобрать слова, сформулировать мысль, поделиться эмоциями.

Ранее мы отмечали, что у типично развивающихся детей формирование разных коммуникативных функций происходит в процессе общения. Детям с РАС для их развития нередко может понадобиться специальная помощь. Например, ребенок успешно просит объекты/активности, используя слова или картинки, но при этом для выражения протеста пока использует более незрелые формы общения – крик или плач. Другим примером могут быть трудности с ответами на вопросы, которые нередко возникают у людей с РАС (многие дети с большей вероятностью повторят вопрос, нежели ответят на него). У некоторых детей с аутизмом возникают значительные трудности с использованием местоимений и предлогов.

Серьезные дефициты в области коммуникации у детей с РАС приводят к фрустрации и нежелательному поведению (когда ребенок не может выразить свое желание или нежелание, он злится, может бросить предмет или ударить человека). Если не научить ребенка тому, как вежливо привлекать внимание других людей, он будет делать это доступными ему способами: капризами, протестом и истериками.

Снизить уровень тревоги и фрустрации можно, обучив ребенка альтернативным способам коммуникации – при помощи картинок или жестов. Однако ребенку важно дать понять, что коммуникация должна быть взаимной, а для этого ему нужна дополнительная мотивация.

Некоторым детям с РАС нелегко передавать сообщения о чем-то абстрактном и не присутствующем в поле зрения; они с трудом различают события прошлого и будущего. Им может понадобиться дополнительная помощь, чтобы рассказать в данной конкретной ситуации о другой ситуации. В таких случаях хорошо работают зрительные подсказки-напоминания.

Социальная коммуникация, как один из ключевых дефицитов, одинаково трудна для всех людей с РАС, включая тех, у кого хорошо развиты речевые навыки. Выражение чувств и понимание точки зрения других людей требуют обучения в специальных игровых ситуациях («Представь, что ты...»). Людям с РАС может быть трудно вести легкую светскую беседу; они чаще сосредоточиваются на сборе информации или нагружают собеседника рассказами о своих особых интересах.

Ключевое условие успешной коммуникации – умение говорить по очереди, которое также нередко приходится отрабатывать на примере различных ситуаций. Необходимо научить ребенка вести вежливую взаимную беседу, а не утомлять собеседника вопросами или бесконечными монологами.

Дети, испытывающие трудности в общении, могут уходить от социальных ситуаций или использовать социально неприемлемое (часто очень эффективное) поведение, чтобы донести свои мысли до других. Осознание подобных сложностей и использование стратегий поддержки и развития рецептивного и экспрессивного языка помогут снизить уровень тревоги и поддержать устойчивое эмоциональное состояние ребенка.

Как эффективно общаться с ребенком с РАС

Как говорилось выше, важнейшим условием для начала общения является наличие как минимум двух партнеров (отправителя сообщения и его получателя). Так как у ребенка с РАС наблюдаются трудности с инициацией и поддержанием диалога, а также с пониманием смысла сообщения, взрослому важно уметь адаптировать свою речь в соответствии с уровнем развития ребенка. Многие взрослые с аутизмом говорят, что им бывает трудно выделять отдельные слова в потоке речи. Непросто также бывает понять, к кому сейчас обращается собеседник (например, фраза «все идут мыть руки» может не восприниматься ребенком с РАС как имеющая отношение к нему тоже).

Как можно улучшить взаимодействие с ребенком с РАС:

Говорите с ребенком, используя простые и четкие фразы, – это позволит ребенку лучше понять ваше сообщение. Если ребенок использует только отдельные слова, постарайтесь сократить вашу фразу до двух слов. Например, вместо длинного предложения «Аня, пойдем быстрее кушать, но сначала надо убрать игрушки и помыть руки» произносим несколько коротких: «убери игрушки», после того, как это выполнено, – «помой руки», а затем уже – «идем есть»). Если ребенок пока не пользуется речью, используйте отдельные слова (например, вместо «пойдем есть» – только слово «есть»).
Можно использовать речевую фразу «сначала – потом» (например, «сначала помой руки, потом есть»).
Не превращайте инструкцию в вопрос, используйте утвердительную форму (вместо «пойдешь читать книгу?», «пойдешь есть?» «будешь спать?» говорим «идем читать», «идем есть», «спать»). Это существенно снизит вероятность того, что ребенок откажется выполнять то, что ему сейчас нужно сделать.
Очень важно предоставлять ребенку время на обработку информации (обычно рекомендуют посчитать про себя от 5 до 15, в зависимости от навыков конкретного ребенка), прежде чем повторить вопрос или дать инструкцию.
Чтобы ребенок обратил на вас внимание, встаньте напротив, поощряйте контакт глаз.
Сопровождайте свою речь жестами или другими видами визуальной поддержки.
Обращайтесь к ребенку, если хотите, чтобы он ответил вам или что-то сделал.
Поощряйте действия по очереди («сначала ты, потом я», «моя очередь, твоя очередь»), это учит ребенка ждать, когда в конкретный момент не его время выполнять какое-то действие.
Подкрепляйте попытки коммуникации приемлемым способом со стороны ребенка, используя игры, активности, игрушки. Коммуникация для ребенка с РАС – непростая задача.

Проведение оценки коммуникации

Чтобы эффективно подобрать задачи по развитию коммуникации у ребенка с РАС, необходимо провести оценку. Важно определить, что ребенок уже умеет, какие навыки находятся на стадии формирования, затем расставить приоритеты и определиться с целями. У каждого ребенка они будут разные – в зависимости от уровня и возраста.

Одним из методов, позволяющих оценить уровень развития коммуникативных навыков, является матрица общения/коммуникации.

Впервые этот метод оценки был опубликован в 1990 году, а затем пересмотрен в 1996 и 2004 годах доктором Чарити Роуленд из Орегонского университета здоровья и науки. Данный инструмент переведен на множество языков, в том числе и на русский. Подробно ознакомиться с тем, как проводится оценка, можно на сайте communicationmatrix.org

Матрица коммуникации – это инструмент оценки, разработанный в помощь профессионалам и членам семей, сопровождающим людей с серьезными нарушениями в общении. Матрица описывает все типы коммуникации: досимволическую (жесты, движения тела, звуки, направление взгляда и выражение лица), вербальную (речь), а также ее альтернативные формы (системы изображений, электронные устройства, системы голосового вывода, шрифт Брайля, жестовый язык и трехмерные символы).

Матрица делит коммуникацию на семь уровней, которые соответствуют типичным этапам освоения коммуникативных навыков. Она позволяет оценить и спланировать дальнейшие шаги по развитию коммуникации.

При оценке рецептивного словаря обращаем внимание на следующее: оборачивается ли ребенок на резкий звук, смотрит ли на нас, когда мы начинаем говорить, называем по имени? Какой сложности инструкции выполняет, показывает ли знакомых людей или членов семьи, указывает ли на знакомые предметы и объекты? Может ли распределить предметы по категориям, понимает ли вопросы – может ли указать на предмет, если вы спросите: «Где мяч?».

Оценивая экспрессивные языковые навыки, наблюдаем за ребенком и отмечаем, как он попросит любимую игрушку, мультфильм. Как просит почитать книгу, поиграть в игры. Как сообщает о боли, говорит о своих нуждах, проявляет чувства. Как привлекает внимание, отказывается от нелюбимой еды или визита в гости – и так далее.

Для оценки коммуникативных и речевых навыков можно также использовать VB-MAPP. Данный инструмент оценки основан на работе Б. Ф. Скиннера «Вербальное поведение». Скиннер предполагает, что полный речевой репертуар складывается из нескольких различных типов поведения говорящего и слушателя. В основе лежит различие между просьбами (манд), называнием или определением объектов, действий, событий (такт) и ответами на вопросы или реплики для поддержания разговора (интравербальные навыки). Эти три вида вербального поведения относятся к экспрессивной речи. Помимо трех элементарных вербальных действий̆, Скиннер также выделил взаимосвязи между повторением услышанного (эхо), чтением написанных слов (текстуальное действие), написанием услышанных слов (транскрипция) и копированием текста. Общее представление о каждом вербальном действии можно получить из пособия и руководства программы VB-MAPP.

Нормированной шкалой для оценки речи детей от 8 до 36 месяцев являются два опросника: «Тест речевого и коммуникативного развития детей раннего возраста: слова и жесты» и «Тест речевого и коммуникативного развития детей̆ раннего возраста: слова и предложения», охватывающие различные сферы речевого развития детей. Эти опросники, заполняемые родителями, – видоизмененные в соответствии с русской̆ реальностью и приспособленные к русскому языку варианты американского теста (авторы его – Ф. Дейл, Э. Бейтс, Л. Фенсон, С. Резник) «The MacArthur Communicative Development Inventory». Они ориентированы на широкий̆ круг проблем: оценивается не только речь ребенка, но и его социальное развитие, навыки самообслуживания, развитие крупной̆ и мелкой̆ моторики.

Основные отличия в составе первого и второго опросников заключаются в следующем. Первый опросник оценивает лексикон (в том числе звукоподражания) – понимание и говорение, жесты, действия. Второй опросник оценивает лексикон (в том числе звукоподражания) – только говорение; морфологию (в том числе ненормативные формы); синтаксис (двусловные и многословные высказывания).

Для детей с аутизмом также используются различные логопедические тесты и опросники. Специалисты (логопеды, психологи, дефектологи) проводят оценку речи, уровня навыков понимания языка, а также звуковой имитации.

Альтернативная и аугментативная (дополнительная) коммуникация (ААК)

ААК – группа методов, используемых для понимания вербальных сообщений людьми с отсутствием или существенными ограничениями устной речи. В основании ААК лежит идея, что знаковая деятельность, проявляющаяся в процессе коммуникации, многообразна, то есть информация может передаваться и поступать по различным каналам. Она требует поддержки со стороны окружения. Чем больше у человека возможностей оперировать знаками, чем больше инициатив и реакций он в состоянии проявить и быть при этом понятым, тем больше это отражается на развитии его когнитивных способностей и на личностном развитии. Именно это положение лежит в основе развития системы альтернативной и дополнительной коммуникации. Важно учитывать, что речь практически никогда не идет о замене вербальных средств на невербальные, а только лишь о дополнении одной системы другой. Избыточность символов, репрезентирующих объекты, позволяет развивать и поддерживать разные виды памяти, ассоциативность мышления и, безусловно, лежит в основе развития когнитивных функций и речевой вербальной деятельности.

На сегодняшний момент исследования показывают, что использование ААК не может навредить ребенку и затормозить развитие вербальной речи, так как это лишь дополнительная поддержка коммуникации. При правильном использовании дополнительных средств ребенок все равно слышит обращенную к нему речь и начинает понимать ее, что является важным шагом на пути развития коммуникации.
Альтернативная коммуникация (система коммуникации, замещающая речь) необходима людям, у которых речь затруднена, неразборчива, есть физические ограничения в использовании голоса.

Дополнительная коммуникация (аугментативная) может быть использована совместно с вербальной речью. Вербальная речь – это самый быстрый и простой способ передать информацию. Она быстро вытеснит дополнительную коммуникацию, как только ребенок почувствует, что может с ее помощью получать желаемое, комментировать, задавать вопросы.

В большинстве случаев у ребенка с РАС нет никаких физических ограничений, затрудняющих использование речи. Есть дети, которые длительное время могут использовать вербальную речь только в очень ограниченном объеме, и для них ААК будет оставаться единственным способом самовыражения.

Различают несколько категорий ААК:

Первая категория – без использования технических средств: жестовый̆ язык, язык тела, при этом никакие дополнительные устройства не используются.
Вторая категория – низкотехнологичные устройства (неэлектронные): картинки, написанные слова, конкретные предметы.
Третья категория – высокотехнологичные устройства: смартфон, планшет, в который установлены специальные программы. На сегодняшний день в России широко используются приложения JABtalk, LetMeTalk, Говори Молча и другие.

Самые эффективные способы обучения ребенка с аутизмом навыкам коммуникации опираются, как правило, на визуальное восприятие, поскольку это сильная сторона многих людей с РАС. Данные способы обучения подразумевают большое количество практики, когда ребенок пользуется либо своими руками, например для жестового языка, либо какими-то внешними устройствами (например, коммуникативной доской, системой PECS).