Когда начальные сеансы терапевтической экспозиции безуспешны, может возникнуть искушение счесть пациента "резистентным" к экспозиции и начать искать альтернативные модели для объяснения и решения его проблем с тревожностью.
Нежели возлагать всю вину на пациента (или его/её расстройство), впрочем, терапевтам рекомендуется держать в уме, что проблема может находиться в самом плане экспозиций или в том, как он осуществляется.
Так, экспозиция часто не приводить к прогрессу, если, частые примеры:
- Пункты плана экспозиции не соответствуют актуальным страхам пациента;
- Экспозиция не практикуется достаточно часто, интенсивно и продолжительно;
- Не достигается максимальное опровержение частных пугающих ожиданий пациента;
- Экспозиция практикуется в недостаточном спектре различных обстоятельств, чтобы научение безопасности распространилось;
- Пациент изо всех сил сопротивляется тревоге во время экспозиций;
- Предотвращение охранительных реакций применяется не надлежащим образом
В клинической практике и супервизии многих терапевтов обнаруживается, что в большинстве ситуаций клинические затруднения могут быть успешно устранены через "возвращение к чертежам".
Этот процесс подразумевает удостоверение в том, что функциональное обследования случая полноценно, убеждение, что план экспозиций логически следует из результатов обследования, и что экспозиционные упражнения применяются такими способами, чтобы опровергнуть страхи пациента.
Взглянем на кейс Ричарда, 32-летнего мужчины с социофобии и агорафобии, который провёл большую долю последних 5 лет дома у своих родителей, неспособный систематически посещать учёбу или работу.
Любопытно, что во время попытки создать перечень экспозиций - Ричард настаивал, что он ни боялся ни оценок окружающих, ни панического приступа на публике. По факту, он несколько раз в месяц выступал со своей рок-группой в местных клубах без малейшей тревожности на сцене.
Экстремальное избегание Ричарда вело к подозрению, что он просто пытался манипулировать членами своей семьи. Его терапевт затем переключился с когнитивно-бихевиорального подхода на более психодинамический.
Функциональная диагностика страхов этого пациента, впрочем, выявила, что он действительно опасался, что его вырвет на публике - на основании того, что если он испытывает тревогу, то это практически гарантия рвоты. Опрос также обнаружил, что пациент мог играть с группой вне дома только при условии, что перед этим он минимум 6 часов ничего не ел.
Как только подробные детали страхов Ричарда были поняты через функциональный анализ, лечение, направленное на экспозицию связанным с рвотой стимулам (включая потребление тяжёлой еды) и ситуациям (посещение социальных собраний, где был алкоголь) оказалось крайне успешным в том, чтобы помочь ему вернуться к нормальной жизни.