Некоторые люди страдают от вируса в течение многих месяцев
«Началось всё ещё в марте», – говорит Лора, британка в возрасте 20 лет. Сначала covid-19 ощущался как тяжелый случай гриппа: сухой кашель, лихорадка, одышка, потеря обоняния, «ужасная тошнота» и общая усталость. После трех недель отдыха ситуация начала улучшаться.
Прошло пять месяцев, а Лора все еще не поправилась. Иногда симптомы ослабевают на неделю или две, но они неизбежно возвращаются.
«Когда мне плохо, я не могу даже позвонить на работу, потому что если я слишком много говорю, то не могу дышать».
В марте, когда случаи заболевания covid-19 начали расти по экспоненте в каждой стране, врачи сосредоточились на том, чтобы просто спасти жизни пациентов. Быстрый обмен знаниями, клинические испытания и практический опыт сделали болезнь менее смертельной.
В Британии около половины пациентов, проходивших лечение в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) в течение недель до середины апреля, умерли. К концу июня смертность была ниже 30%. Снижение наблюдалось во всех возрастных группах, что означает, что падение не могло быть вызвано меньшим количеством пожилых людей, поступающих в больницу (см. диаграмму 1).
Улучшение знаний о лечении, вероятно, объясняет большую часть улучшения состояния пациентов.
Врачи многому научились. Они перестали бросать пациентов covid-19 только на ИВЛ, что может привести к повреждению легких.
В британских реанимационных отделениях доля пациентов covid-19 на ИВЛ снизилась с 90% в первые дни до 30% в июне.
Картина лечения улучшилась с добавлением дексаметазона, иммунодепрессанта, который увеличивает выживаемость пациентов, нуждающихся в кислороде.
Теперь врачи и ученые переключают свое внимание на тех, кто пережил инфекцию, включая подгруппу людей, таких как Лора, которые никогда не были достаточно больны, чтобы быть госпитализированными, но которые также никогда не выздоравливали, чтобы вернуться к нормальной жизни.
У большинства людей новый коронавирус является кратковременным, легким заболеванием. От трети до половины инфицированных не замечают никаких симптомов. У тех, кто действительно заболел, симптомы обычно проходят в течение двух-трех недель при домашнем отдыхе. В Европе только около 3-4% инфицированных попадают в больницу.
Однако становится ясно, что некоторые небольшие, но значительные доли инфицированных имеют симптомы, которые сохраняются в течение нескольких месяцев.
Длительное выздоровление не является чем-то необычным для пациентов, госпитализированных с пневмонией, частого осложнения covid-19.
Это также характерно для людей, которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, которые по определению серьезно больны. Но многие врачи говорят, что доля пациентов с затяжным covid-19 намного выше, чем при других вирусных заболеваниях.
А проблемы, сопровождающие болезнь, более разнообразны, часто они охватывают легкие, сердце и имеют психологические симптомы, говорит Салли Сингх из Лестерского университета, которая руководит разработкой программы реабилитации covid-19 для британской службы здравоохранения.
Ходячие раненые
С более чем 22 млн случаев заболевания, подтвержденных во всем мире, и с уровнем инфицирования, достигшим пика несколько месяцев назад в большинстве богатых стран, статистические данные о затяжных случаях вируса начинают появляться.
Автор статьи в Британском медицинском журнале от 11 августа пришла к выводу, что до 60 000 человек в Великобритании имеют долгосрочные симптомы.
Тяжесть заболевания является одним из предикторов проблем в дальнейшем.
Ян Холл, директор Центра биомедицинских исследований Ноттингемского университета, считает, что 30-50% пациентов, госпитализированных с covid-19, имеют значительные симптомы через шесть-восемь недель после выписки.
Вероятность этого возрастает ещё больше для пациентов, которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Но даже такие как Лора, находятся в группе риска. Более 10% из них болеют ещё в течение более чем трех недель, согласно исследованию, данные которого в основном британские и американские. Они борются с усталостью, одышкой, болями в теле и когнитивными проблемами, которые многие описывают как «туман в мозгу» (см. диаграмму 2).
Некоторые пациенты с затяжным covid-19 могут страдать от недиагностированных состояний, таких как диабет или дисфункция щитовидной железы, которые «разоблачаются» инфекцией, говорит Авиндра Нат из Национального института здравоохранения в Америке.
В других случаях совокупность симптомов наводит на мысль о сходстве с теми, которые наблюдаются при синдроме хронической усталости (СХУ).
Биологические причины СХУ до сих пор плохо изучены, но данные из Америки показывают, что три четверти случаев СХУ связаны с вирусными или бактериальными инфекциями. Одна из гипотез состоит в том, что синдром вызван тем, что иммунная система не может остановиться после того, как начала бороться с инфекцией. И фактически начинает бороться с самим собой.
Возможно, что sars-cov2, вирус, вызывающий covid-19, необычно склонен провоцировать такую чрезмерную реакцию.
Если первопричина неизвестна, то растущее понимание того, что именно covid-19 может сделать с организмом, может по крайней мере подсказать, какие виды ухода могут понадобиться долгосрочным пострадавшим.
Отличительной чертой многих случаев covid-19 является повреждение легких.
Агрессивное воспаление приводит к разрушению легочной ткани и образованию рубцов. Рубцы, в свою очередь, препятствуют поступлению кислорода из легких в кровь. Это может вызвать одышку, даже при легкой физической нагрузке. Небольшие исследования пациентов covid-19, выписанных из больниц, показали, что у 25-30% нарушен приток кислорода.
Прогноз неясен. Люди, лечившиеся в реанимации от других вирусных инфекций, обычно довольно быстро восстанавливают около 80% своей предыдущей функции легких, но последние 20% могут занять от трех до шести месяцев, говорит доктор Холл.
А в некоторых случаях состояние рубцов на легких может со временем ухудшаться, особенно если появляются новые проблемы со здоровьем в более позднем возрасте.
Проблемы с дыханием могут также возникнуть из-за другого эффекта коронавируса – его склонности вызывать образование тромбов, что необычно для респираторного вируса.
Когда они образуются в легких, сгустки могут перекрыть кровоток, что еще больше затрудняет поглощение кислорода. Кроме того, вирус может вызвать одышку, повреждая слизистую оболочку кровеносных сосудов, что ограничивает количество крови, проходящей через них.
Новый коронавирус также может повредить сердце. Он может «воспламенять» ткани, окружающие орган, а также кровеносные сосуды, которые доставляют к нему питательные вещества. Это может ослабить сердечную мышцу и в конечном итоге привести к сердечной недостаточности.
Сгустки крови вызывают проблемы и здесь, так как сердце должно качать сильнее, чтобы протолкнуть кровь через частично заблокированные сосуды. Со временем это может ослабить мышцы.
Никто точно не знает, как часто возникают такие сердечные осложнения. Но новости из Германии вызывают беспокойство, говорит Клайд Янси, кардиолог из Северо-Западного университета в Иллинойсе. Используя МРТ-сканирование, они обнаружили доказательства того, что covid-19 вызывает воспаление и другие изменения сердца — в том числе у covid-положительных людей (более двух месяцев назад), которые к моменту сканирования уже не были заражены и не имели симптомов.
Изменения были незначительными и сами по себе недостаточными, чтобы вызвать клинические симптомы. Но даже незначительная травма сердца может в конечном итоге привести к сердечной недостаточности, если она будет длиться достаточно долго, говорит доктор Янси.
Наименее изучены долгосрочные эффекты коронавируса на нервную систему и мозг. Пациенты с затяжными пост-коронавирусными симптомами жалуются на головные боли, покалывание и онемение в ногах и другие неврологические проблемы. Проблемы, которые предполагают дисфункцию вегетативной нервной системы, такие как нерегулярное сердцебиение, сухость во рту и желудочно-кишечные проблемы, также распространены.
Но точная причина таких симптомов остается неясной, как и причина, по которой более половины инфицированных страдают временной потерей обоняния.
Столкнувшись с ошеломляющим набором симптомов и немногими подробными объяснениями того, что именно происходит не так, врачи отчаянно нуждаются в руководстве.
У трети врачей общей практики в Великобритании уже есть пациенты с длительными пост-коронавирусными симптомами. На данный момент лучшее, что они могут предложить, — это направление на легочную или сердечную реабилитацию.
Такая терапия может улучшить качество жизни пациента с помощью такой простой вещи, как дыхательные упражнения. Великобритания, Бельгия и другие страны создают специализированные программы реабилитации covid-19 для тех, кто выздоравливает после этой болезни. Очереди огромные.
При отсутствии понимания врачам приходится прибегать к урокам других болезней. Затяжные симптомы не являются прерогативой covid-19. Полное выздоровление от других вирусных заболеваний, таких как грипп, иногда может занять месяцы.
В исследованиях, проведенных в Америке, Великобритании, Китае и Европе, приняли участие тысячи пациентов, и они скоро сообщат о первоначальных результатах в ближайшие несколько месяцев.
Но в настоящее время те, кто страдает от затяжных последствий болезни, должны иметь дело не только с физическими симптомами, но и с неопределенностью относительно того, сколько времени им потребуется, чтобы выздороветь. ■