Есть установленная форма истории болезни, но нет общих правил ее ведения. Каждая больница ведет как может. У всех свои листы назначений, каждые по разному пишут дневники и в разные сроки.
Есть приказ МЗ РФ от 29.06.16г N 425, где устанолен порядок ознакомления пациента с его историей болезни. Делается это только по письменному заявлению человека, после рассмотрения его заявления руководителем организации в специальной комнате, и то дают ознакомиться с копией истории болезни.
История болезни относится к врачебной тайне.
ФЗ Об охране здоровья граждан № 323. Статья 22. Информация о состоянии здоровья
1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
2. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 ст 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям. В отношении лиц, достигших возраста, установленнго ч. 2 ст 54, но не приобретших дееспособность в полном объеме, информация о состоянии здоровья предоставляется этим лицам, а также до достижения этими лицами совершеннолетия их законным представителям.
3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
5. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Постановлением Конституционного суда от 13.01.20 теперь можно ознакомиться у историями болезни умершего одственника: "Впредь до внесения в законодательство необходимых изменений, вытекающих из настоящего Постановления, медицинским организациям надлежит по требованию супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) умершего пациента, лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, предоставлять им для ознакомления медицинские документы умершего пациента, с возможностью снятия своими силами копий (фотокопий), а если соответствующие медицинские документы существуют в электронной форме - предоставлять соответствующие электронные документы. При этом отказ в таком доступе может быть признан допустимым только в том случае, если при жизни пациент выразил запрет на раскрытие сведений о себе, составляющих врачебную тайну".
История болезни и амбулаторная карта пренадлежат учреждению, но сложно привлечь человека за пахищение своей собственной медицинской карты,так как она не представляетэкномической и финансовой ценности.
На практике очень часто приходят родственники пациентов со словами "я мама (папа,муж,жена и т.д.), что он там получает, от чего вы его лечите, дайте я посмотрю". И приходится тратить время, отрывая его от пациентов и объяснять, что не имею права без согласия пациента давать знакомиться им с его медицинской документацией.