Какие новые анализы и лекарства появились в арсенале медицины для контроля за поликистозными яичниками? Как отличаются подходы к лечению в разном возрасте? Проходит ли эта проблема после родов и с началом климакса?
Отвечает доктор медицинских наук, профессор, врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог Перинатального медицинского центра в Москве, лектор Открытых медицинских коммуникаций https://openmedcom.ru/ Татьяна Евгеньевна Самойлова.
«Прочитала в интернете, что при синдроме поликистозных яичников у женщин долго не наступает климакс, и они могут рожать до 50 лет. Даже дольше, чем здоровые. Неужели правда? Врач мне постоянно твердит, что я вообще не смогу сама забеременеть…» — Алина Ростова, г. Оренбург
— Синдром поликистозных яичников — одно из самых «хитрых» заболеваний. Тайну его возникновения медики не раскрыли до сих пор. Тем не менее проблема постоянно изучается, и появляются новые данные о течении и лечении этого заболевания. И один из главных парадоксов в том, что при синдроме поликистозных яичников запас яйцеклеток у женщин долго не истощается. То есть теоретически есть возможность родить ребенка и после 40–45 лет. Но при этом надо иметь в виду, что в позднем репродуктивном возрасте возрастают риски осложнений беременности и родов — по сравнению с более молодыми женщинами.
Но самостоятельно забеременеть женщина при этом часто не может, требуется стимуляция яичников определенными гормональными препаратами. Также нередко возникают проблемы с вынашиванием беременности. Поэтому зачатие ребенка нужно планировать. И добиваться беременности с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.
Словом, бесплодие при синдроме поликистозных яичников — вовсе не приговор, а вполне управляемое состояние. Также, по статистике, эффективность лечения бесплодия при этом синдроме составляет 50–56 процентов.
«Пришла к гинекологу с жалобой на задержки цикла. Мне сделали УЗИ и обнаружили поликистозные яичники. Врач сказала, что нужно срочно принимать гормональные лекарства. А разве по УЗИ ставится такой серьезный диагноз? Какие еще исследования надо пройти?» — Полина Егоркина, г. Тула
— Вы отчасти правы в своих сомнениях. Синдром поликистозных яичников — хроническое заболевание, при котором меняется структура и функция яичников. И оно не выявляется лишь по одному УЗИ, когда врач видит в яичниках много мелких фолликулов. Как правило, диагноз ставится на основании двух или трех основных показателей. Во-первых, нарушения менструального цикла. Во-вторых, вида поликистозных яичников, выявленных при УЗИ. И в-третьих, повышения уровня мужских половых гормонов в крови. Внешне в большинстве случаев это проявляется ростом нежелательных волос на лице и теле, повышенной сальностью кожи, выпадением волос на голове. У вас есть эти признаки? Тогда необходимо сделать соответствующие анализы.
Еще недавно для диагностики этого состояния женщины сдавали кровь на тестостерон. Но сейчас мы рекомендуем измерять более точный, новый показатель — индекс свободных андрогенов в процентах. Но чтобы он был достоверным, за три месяца до анализа надо прекратить прием любых гормональных препаратов.
Есть и еще один анализ, по которому мы в последнее время можем судить об овариальном резерве яичников, который при синдроме поликистозных яичников повышен. Это уровень антимюллеровского гормона в крови. Если его содержание выше 4,9 нг/л — высок риск поликистозных изменений яичников.
«У меня подозревают нарушение работы яичников. Осталось установить, что в них не созревают яйцеклетки. Врач говорит, что проще всего это сделать с помощью домашних тестов на овуляцию. Но у меня они дают невнятный результат. Интересно, почему? Как точнее выявить, происходят ли овуляции?» — Мила Сёмина, г. Электросталь
— При синдроме поликистозных яичников тесты на овуляцию, как правило, не очень информативны. Иногда об этом предупреждают и сами производители. Дело в том, что при этом заболевании отсутствие овуляции является наиболее характерным признаком. Поэтому для диагностики нарушений вам нужно использовать другие, более точные подходы. При нерегулярном цикле о проблемах с яичниками свидетельствует его длительность более 35 или менее 26 дней. То же самое можно сказать, если в году у вас бывает менее десяти менструаций.
Более запутанная ситуация — если ваш цикл регулярный. Месячные приходят вовремя — через 27–32 дня, однако овуляция и, следовательно, вторая фаза цикла отсутствуют. Тут прояснить, в чем дело, поможет анализ крови на гормон прогестерон. Его нужно сдавать за семь дней до месячных в течение трех циклов подряд. В норме его уровень должен соответствовать значениям во второй фазе цикла. Но если в двух из трех случаев его уровень значительно ниже — это значит, что овуляции и образования «желтого тела» в яичниках не происходит. То есть возможности наступления самостоятельной беременности нет.
«Моей дочери всего 17 лет, и уже выявлен поликистоз яичников. Гинеколог хочет назначить ей заместительную гормональную терапию. Но ведь подобные препараты применяют при начинающейся менопаузе. Нет ли здесь какой-то ошибки?» — Людмила Романовна, Свердловская область
— Заболевание, о котором вы пишете, часто стартует именно в молодом и даже юном возрасте. У некоторых девушек проблемы начинаются практически сразу после начала месячных, то есть в течение первых полутора-двух лет менструации остаются нерегулярными. В этом случае необходимо пройти определенное медицинское обследование: оценить семейный анамнез, клинические данные, провести УЗИ органов малого таза и гормональное исследование.
Если врач подтверждает диагноз, назначаются определенные препараты. Их цель — отрегулировать цикл и/или скорректировать проявления избытка мужских гормонов. Для этого используются комбинированные оральные контрацептивы, которые, как правило, принимаются длительно, но обязательно под контролем врача.
Вообще, лечение синдрома поликистозных яичников в разные возрастные периоды может отличаться. Поскольку его течение на фоне лекарств меняется, а также зависит от текущих жизненных планов. Если в ближайшее время планируется ребенок, то возможна отмена гормональных препаратов. И в некоторых ситуациях — ожидание самостоятельной беременности.
Но чаще всего возникает необходимость в гормональной стимуляции яичников, искусственной инсеминации или ЭКО.
Что касается заместительной гормонотерапии, то это не первая линия лечения этого заболевания. Мы ее назначаем только при строгих определенных показаниях.
«Два года принимаю от поликистоза яичников гормональный препарат Диане-35. От него сильно увеличился размер груди, да и сама я прилично располнела. Настроение часто плаксивое. Можно ли заменить эти таблетки какими-то более новыми, от которых не плачут и не поправляются?» — Катя Голдман, г. Саратов
— Препарат Диане-35 — один из первых, применяемых при синдроме поликистозных яичников. Он, конечно, обладает мощным действием против избытка мужских половых гормонов. Но при этом имеет ряд нежелательных побочных эффектов. Если пациентка плохо переносит препарат, снижается качество ее жизни, нужно, конечно, его заменить на более приемлемые лекарства.
С этой точки зрения оптимальны два препарата — Ярина и Джес. Как и другие подобные средства, они состоят из двух синтетических женских гормонов: эстрогена и гестагена. Но главное преимущество в том, что в них используется гестаген последнего поколения — дроспиренон. Единственный в своем роде, он способен предотвращать задержку солей и жидкости в организме, поэтому не вызывает прибавки массы тела. И даже наоборот, иногда способствует небольшому похудению. При этом препарат достаточно эффективно подавляет действие мужских гормонов — уже через три месяца после начала приема снижает жирность кожи и выраженность акне, замедляет рост нежелательных волос. Важно и то, что названные препараты не повышают уровень тревожности и депрессии.
Если женщина не планирует беременность и у нее нет противопоказаний к лечению гормональными контрацептивами, препараты можно принимать без перерыва несколько лет. При этом необходимо контролировать показатели свертываемости крови, состояние печени и молочных желез.
«У меня был типичный поликистоз яичников — проблемный цикл, проблемная кожа, проблемная талия. К счастью, врачи помогли забеременеть с помощью ЭКО. Сейчас жду малыша. Пройдет ли после родов это заболевание? Что делать для профилактики рецидива?» — В. Шаровская, г. Сургут
— К сожалению, синдром поликистозных яичников — как правило, диагноз на всю жизнь. Но обычно после родов клиническая симптоматика изменяется. По некоторым данным, лактация может несколько отсрочить проявление заболевания. Также нужно иметь в виду, что с возрастом симптомы этого синдрома проявляются иначе, чем в молодости. Проблемы с менструальным циклом, повышенным оволосением зачастую уходят на второй план. Но повышается риск других проблем — ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому очень важно сразу серьезно отнестись к прибавке веса после родов. Чем больше женщина весит, тем выше вероятность развития метаболического синдрома. Поэтому так важно в любом возрасте следить за весом по двум основным показателям: индекс массы тела — он не должен превышать 30 кг/м2 и окружность талии — не более 88 см.
Если контролировать прибавку веса не удается, надо проконсультироваться с гинекологом, терапевтом и эндокринологом. Они совместно дадут рекомендации по лечению и профилактике осложнений. Как правило, при развитии ожирения, повышении кровяного давления, уровня глюкозы, холестерина на фоне СПКЯ проводится лечение уже не гормональными контрацептивами, а препаратами именно против этих симптомов. Это, к примеру, метформин, статины, гиполипидемические препараты. Также очень важно изменить свой образ жизни — придерживаться гипокалорийной диеты и уделять время физической нагрузке.
«Слышала, что появились лекарства, которые одновременно предохраняют от беременности и готовят к ее наступлению. Как такое возможно? Можно ли их принимать при поликистозных яичниках»? — Лариса Обухова, Курская область
— Да, на рынок вышли такие препараты. И их сейчас активно назначают женщинам репродуктивного возраста, в том числе при синдроме поликистозных яичников.
Это те же гормональные контрацептивы, но дополнительно в их состав введена фолиевая кислота — вещество, обладающее многими положительными свойствами. Но, прежде всего, она предотвращает врожденные пороки развития у плода на самых ранних сроках беременности — в первые 28 дней после зачатия. Для чего это нужно, спросите вы, если женщина пока не планирует беременность? На самом деле эта добавка работает на ваше будущее.
Проблема в том, что у большинства российских женщин есть дефицит фолиевой кислоты. Фактически они получают ее не более 240 мкг, а необходимо — как минимум 400 мкг ежедневно. Между тем она незаменима для правильного формирования органов и систем плода. При дефиците фолиевой кислоты возможны аномалии развития, ранние и поздние выкидыши. Поэтому мы и рекомендуем тактику накопления фолиевой кислоты до беременности. И теперь это можно сделать с помощью гормональных контрацептивов — таких, как Ярина Плюс и Джес Плюс. Их можно применять как здоровым женщинам, планирующим беременность, так и пациенткам с СПКЯ.