Почему так сложно лечить алкоголизм? Попробую обозначить эту проблему подробнее. Проблема алкоголизма ставит перед нами, профессионалами, целый ряд и отвлеченных, и сугубо прикладных вопросов. Его можно рассматривать и как острую медико-социальную проблему, и как малоизученный аспект общей патологии на уровне физиологии, личности, общества.
Во-первых, глубинное противоречие жизнедеятельности алкоголика — то, что влечение к спиртному одновременно разрушает нормальное психофизическое равновесие и при этом обеспечивает патологическую мобилизацию всех ресурсов организма. Во многом состояние зависимого соответствует критериям и комфорта, и дисфкомфорта одновременно. Так, состояние опьянения имеет более позитивную оценку по сравнению с трезвостью. Все то, что направлено на трезвость (в том числе лечение), воспринимается со знаком «минус». Это усложняет традиционно медицинскую проблему с психологической, социальной и юридической точек зрения. Тем более это касается больных с так называемым «двойным диагнозом» ( алкоголизм плюс психические расстройства одновременно) из-за глубинного сродства психических нарушений с простым комфортным способом устранить их с помощью систематического приема алкоголя.
Во-вторых, до сих пор до конца не ясна позиция алкоголизма в медицине вообще. Полноценный диагноз должен способствовать не только статистическому изучению заболевания, но и проведению противоэпидемических мероприятий, прогнозированию заболеваемости, комплексному лечению и вторичной профилактике. Для этого недостаточно оперировать понятиями болезни и зависимости, так как при их оценке нет единых понимаемых врачами любой школы критериев. В отличие от того же аппендицита или ОРВИ, проблема алкоголизма сложна для классификации. Один из путей выхода из этого научного тупика — введение многоосевой классификации болезней и работа по ней. Что такое многоосевая классификация? Вот четыре примера.
Первый — это американская классификация психических расстройств DSM — в ней сами болезненные симптомы это всего лишь одна координатная ось. А еще есть оси типа личности (характера), социальной успешности (выражается в сумме балов), сопутствующих заболеваний и психологических проблем. Такое видение болезни получается не плоским и примитивным, а объемным и «живым», динамичным. Соответственно учет всех этих факторов облегчает проведение полноценного лечения и реабилитации больного. А уж как важна реабилитация при алкогольной зависимости — я писал не раз. И насколько важно учитывать, допустим, тот же семейный фактор (созависимость).
Доказано, что при «плоском» подходе сведения по эпидемиологии, систематике, особенностях клиники и прогноза психических расстройств неизбежно будут неполными и противоречивыми. Сложные причинно-следственные связи требует многомерной, учитывающей многие особенности диагностики. Конкретная причина (подобно сифилитическому поражению мозга — почти уничтоженному в наши дни прогрессивному параличу) известна лишь у небольшого количества психических и поведенческих расстройств.
В качестве второго примера заслуживает внимания предложенная В.М.Дильманом в 1987 году четырехквекторная модель. Она включает в себя уровни: экологический (болезнетворные факторы внешней среды), генетический (надеюсь, с ним все понятно), аккумуляционный (накопление внешних и внутренних повреждений организма) и онтогенетический (индивидуально-возрастные отклонения типа климакса или пубертата).
Подробная многоосевая классификация самих зависимостей была предложена В.А.Солдаткиным в 2010 году. Выделены первичный (развитие у психически здоровых) и вторичный (у лиц с психическими расстройствами) варианты того же алкоголизма. Вторичный вариант может быть симптоматическим (зависимость как симптом основного расстройства, исчезающий при выздоровлении) и истинным ( вторым самостоятельным заболеванием). По соотношению с другими формами зависимости можно выделить единственное расстройство или сочетание различных ее форм (комплексный вариант — например, сочетание с игроманией). При комплексном варианте возможны переход от одной к другой форме зависимости, параллельное существование нескольких форм, перемежающийся вариант. По типам течения можно выделить перманентный (постоянный), рецидивирующий (с очерченными фазами и «светлыми промежуктками») и перемежающийся; по скорости прогрессирования – варианты с низкой, средней и высокой злокачественностью. Наличие осложнений (черепно-мозговые травмы, последствия суицидальных попыток) является еще одной осью наряду с неосложненными вариантами. Также предлагается и разделение по полу.
Четвертый вариант более простой. Скажу только, что этот подход растет своими корнями из вооруженных сил, когда, например, за короткое время нужно полноценно обследовать большую группу людей. Ну, а если кому-то захочется добавить к моему рассказу еще одну ось — могу подсказать. Это — тип приспособительного поведения к болезни. Он может быть и конструктивным (есть критика, человек активно лечится), и деструктивным (он уходит в болезнь либо, наоборот, игнорирует ее). Не важно, болезнь это душевная или телесная.
Не раскрывая каких-то глубинных вещей, многоосевая диагностика облегчает понимание и мониторинг проблемы. И медицинской, и психологической, и социальной. Основными препятствиями на пути внедрения таких методов является их разрозненность (как можно было заметить), отсутствие общепринятого подхода. Из-за этого они порой производят впечатление неаргументированности, а поэтому и мало востребованы. Хотя в реальности этот подход бесценен.
Кстати, благодаря именно такому подходу и появляются новые, востребованные методики лечения и реабилитации. Например, с помощью информационных технологий. Примеров немного, но они есть и получают немало хороших отзывов.