Позавчера в истории нейрохирургии и неврологии отмечалась достаточно значимая и красивая дата: 111 лет назад, 16 марта 1907 года австрийский хирург Германн Шлоффер (1868-1937) провел в Инсбруке удивительную для того времени операцию. Впервые была удалена опухоль гипофиза, впервые — через так называемый транссфеноидальный доступ – сквозь клиновидную (основную) кость черепа. На самом деле, мы празднуем день рождения высокотехнологичной нейрохирургии.
Герман Шлоффер. Credit: Wikimedia Commons
В клинику поступил 30-летний пациент, у которого уже шесть лет подряд неуклонно падало зрения и обострялись головные боли. Поскольку при осмотре выявилось, что уменьшилась не только острота зрения, но и яички (так называемый гипогонадизм), то врачи заподозлили опухоль гипофиза. Это подтвердило и рентгенологическое исследование (представьте себе – сами рентгеновские лучи открыли всего чуть более 10 лет назад! Так что диагноз – и сама операция были суперинновационными).
Клиновидная кость — os sphenoidale. Это одна из самых сложных костей черепа. Сredit: Richard F. Schmidt et.al
Планирование операции. Сredit: Richard F. Schmidt et.al
Шлоффер решил оперировать пациента. После трех недель тщательного планирования и подготовки началась операция. Она проводилась под местной анестезией (кстати, в качестве анестетика применялся кокаин). Разрезав кожу справа от носа Шлоффер отодвинул весь носовой лоскут вправо, удалил часть клиновидной кости, получил доступ к клиновидному синусу, удалил слизистую клиновидной пазухи и использовал долото, чтобы добраться до гипофиза. При этом он пользовался рентгенограммами для создания точного доступа к турецкому седлу, где и расположен этот мозговой придаток.
Рентгенограмма, выполненная во время операции. Сredit: Richard F. Schmidt et.al
В раннем послеоперационном периоде у пациента наблюдалось значительное улучшение. В первую очередь, не покидавшие его головные боли были полностью устранены, что указывает на то, что основная цель операции была достигнута. Кроме того, у пациента улучшились дефекты поля зрения, аппетит, сон и субъективная мышечная сила. Через 1месяц после операции пациент значительно восстановился. Ему разрешили совершить однодневные поездки по Инсбруку и он даже выразил желание вернуться домой, чтобы работать портным в бизнесе своего отца, но Шлоффер решил оставить пациента в больнице для продолжения оценки и наблюдения за результатами лабораторных исследований.
Увы, удаче эксперимент Шлоффера не закончился. К сожалению, через 2 месяца после операции, 22 мая, у пациента начались значительные головные боли, тошнота и запор. Симптомы улучшились на следующее утро с назначением слабительного и постельного режима, но они вернулись снова через три дня и снова спонтанно утихли. 29 мая, через неделю после появления тревожных симптомов, у пациента случился приступ, сопровождавшийся сильными головными болями, рвотой, брадикардией и понижением температуры. Его состояние резко ухудшилось на следующий день, и в 5 часов утра 31 мая пациент скончался.
Постоперационные изменения гипофиза. Зарисовка патологоанатома. Сredit: Richard F. Schmidt et.al
Вскрытие выявило обширную остаточную опухоль, пережимающую отверстие Монро (межжелудочное отверстие), с увеличенными боковыми желудочками. Патологоанатом поставил диагноз «гидроцефалия» как результат неполной резекции опухоли. Тем не менее, это был первый значительный успех нейрохирургии и одна из первых высокотехнологичных операций (она даже проводилась под радиологическим контролем – это 111 лет назад!).
В конечном счете, несмотря на плохой исход для пациента, Шлоффер остался по-прежнему убежденным, что предложенная им процедура дала относительно безопасный и эффективный метод резекции удаления гипофиза. Он предложил эту процедуру в качестве основы для будущих операций в области нейрохирургии хирургии, заявив: «мое мнение остается неизменным в отношении прямой возможности иссечения опухолей гипофиза носовыми путями». Кстати, в дальнейшем Шлоффер продолжил пионерские операции – и не только в области нейрохирургии: в 1916 году он стал первым, кто удалил селезёнку при так называемой болезни Верльгофа (идиопатической тромбоцитопенической пурпуре), которая характеризуется мелкой сыпью, на самом деле представляющей собой кровоизлияния в кожу.
Текст: Алексей Паевский
Hermann Schloffer and the Origin of Transsphenoidal Pituitary Surgery
Richard F. Schmidt, B.A.; Osamah J. Choudhry, M.D.; Ramya Takkellapati, B.S.; Jean Anderson Eloy, M.D.; William T. Couldwell, M.D., Ph.D.; James K. Liu, M.D.
Neurosurg Focus. 2012;33(2):e5