Если убрать несколько слов из определения понятия "диагноз" из медицинской энциклопедии: «Медицинский диагноз – это формула врачебного умозаключения о состоянии здоровья обследуемого, об имеющейся болезни (травме) или о причине смерти, выраженная в терминах, предусмотренных классификациями и номенклатурой болезней», останется: «формула … в терминах, предусмотренных классификациями и номенклатурой болезней.»
Исходя из этого, можно сказать, что для врача диагноз — это сокращение, аббревиатура описания состояния пациента, соответствующая патологическому состоянию, выраженному известным термином. Ну что-то вроде ЦСКА, КГБ, КПРФ, ЕдРо и прочее. И писать немного, и смысл понятен. А врачей, любящих много писать, я встречал целых два раза за тридцать лет. Диагноз, одна или несколько строк, является выражением всего комплекса знаний о предмете и руководством к выбору лечения.
А что такое диагноз, в особенности диагноз хронического заболевания, означает для пациента? По молодости я раздражался, когда на вопрос «Что вас беспокоит?» слышал в ответ название болезни. Если я вопрос повторял, уточняя, что меня интересуют физические симптомы заболевания (боль, удушье, одышка и пр.), то, как правило, возникала пауза, потом следовала какая-то жалоба, но по лицу пациента было ясно, что названная жалоба - для него не главное. Поумнев, я раздражаться перестал и вот почему.
Одна из моих недавних пациенток на этот вопрос ответила кратко «У меня рак». При дальнейшем разговоре выяснилось, что она была радикально прооперирована по поводу новообразования, выявленного на ранней стадии уже почти год назад. Прогноз у нее благоприятный, признаков прогрессирования на контрольных осмотрах не выявлено. То есть формально — заболевания у нее нет. Но он (рак) ее беспокоит, поскольку она испытывает постоянную тревогу за свое будущее, и любые неясные телесные ощущения, любая недомолвка или неточная фраза врача еще более укрепляют ее подозрения в пессимистическом исходе.
Или другая ситуация: на тот же вопрос пациент отвечает «повышенная амилаза крови» или «у меня нарушения на ЭКГ» или называет какое-то еще отклонение от нормы в лабораторных показателях. В последующем выясняется, что у него есть и беспокоящие его ощущения, но для пациента отклонения в анализах (читай — цифры на бланке) намного важнее, значимее, тревожнее, страшнее, наконец, чем какие-то телесные симптомы.
Что означают эти примеры? Для пациента диагноз тоже является сокращением, но в отличие от врача, пациент вкладывает в него совсем другой смысл, чаще абсолютно неосознанно. Диагноз для пациента — не только неприятные субъективные физические ощущения, это и эмоции — страх, тревога, и мысли о возможном прогрессировании заболевания, и те ограничения в обычной жизни, которые пациент на себя накладывает, обоснованно или необоснованно — неважно. И вместо «рак» может быть «стенокардия» или «астма» или любое другое хроническое заболевание.
Итак, образно говоря, пациента к врачу приводят (а) боль (или какой-то другой симптом); (б) тревога и страх. И, что очень важно, когда больно — тогда страшно, а от страха — всегда больнее. Ситуация укладывается в понятие «порочного круга», и это, кстати, доказано. Но привычный и укорененный в сознании большинства пациентов взгляд на болезнь, как на отклонение от нормы, свойственный технологическому подходу, господствующему в информационной среде, не позволяет пациенту сформулировать свои эмоциональные проблемы. Проблемы трансформируются в гипертрофированные жалобы, или в название болезни или измененные лабораторные показатели.
Таким образом, зачастую возникает парадоксальная ситуация: пациент не говорит о том, что его действительно беспокоит, поскольку он не считает это важным или просто не может сформулировать свои ощущения, а для врача это попросту неважно, поскольку на стандарты лечения («классификации и номенклатура» - см. выше) все перечисленные факторы не влияют.
Конечно, хороший врач, обладая временем и желанием, всегда может помочь пациенту, объяснив ситуацию более подробно, разрешив какие-то сомнения и тревоги, но всегда ли это возможно, и всегда ли у врача есть время? Психолог? Но те же стереотипы, существующие в общественном мнении, скорее отталкивают пациента от этого решения. Психология считается почти эзотерической дисциплиной, ни в какое сравнение не идущей с высокотехнологичными методами или суперсовременными медикаментами.
Безусловно, все приведенные примеры, хотя и абсолютно реальные, несколько утрируют сложившуюся в медицине ситуацию. Но смысл от этого не меняется: по прежнему в клинической медицине уделяется непозволительно мало внимания сознанию, эмоциям пациента и их влиянию на течение хронических заболеваний. Более того, и пациенты считают эти вопросы малозначимыми.
Вместе с тем стоит сказать, что благодаря достижениям нейронауки с конца 20 века до настоящего времени, психология становится все более точной наукой, основанной на нейровизуализации процессов, происходящих в мозге. Влияние психоэмоционального состояния на течение хронических заболеваний уже не подвергается сомнению, и достоверно доказано влияние стандартизованных психологических методов на течение и прогноз многих хронических заболеваний.