AptekaMos.ru
Наиболее часто встречающимся гастроэнтерологическим заболеванием является синдром раздраженного кишечника.
● Около 20% взрослого населения, по данным различных исследований, имеют симптомы СРК. Причем женщины страдают примерно в два раза чаще мужчин. А пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст — 24–41 год1.
● Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям и проявляется комплексом моторно-секреторных расстройств при отсутствии органической патологии в кишечнике. Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие двух основных патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции, т.е. нарушений висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. В числе пусковых факторов СРК — воспаление и инфекция (в частности, гастроэнтерит), пищевая непереносимость, хронический стресс, дивертикулит, хирургические вмешательства.
● Для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника используются критерии диагностики Римского консенсуса IV (2016 г.). Это рецидивирующая абдоминальная боль, по крайней мере, не реже одного дня в неделю, на протяжении последних трех месяцев (при общей продолжительности клинических симптомов не менее 6 месяцев). Боль в животе ассоциирована с двумя и более симптомами: связана с дефекацией и ассоциирована с изменением частоты и формы стула. Дополнительными симптомами являются патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день), патологическая форма стула (комковатый/твердый или жидкий/водянистый), натуживание при дефекации, императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.
● В соответствии с Римскими критериями IV пересмотра различают следующие клинические варианты СРК: с запором, с диареей, смешанный и неклассифицируемый. Основным признаком того или иного варианта СРК являются изменения консистенции кала, устанавливаемые в соответствии с Бристольской шкалой.
● Основными патогенетическими звеньями формирования СРК являются расстройства взаимодействия оси "головной мозг — кишечник"; изменение моторной функции кишечника (кишечного транзита); висцеральная гиперчувствительность (гипералгезия); повышение кишечной проницаемости; нарушение кишечного микробиома; активация иммунной системы стенки кишечника и наличие субклинического воспаления.
● Важное место в патогенезе СРК занимают различные нарушения двигательной функции кишечника (спастическая или гипермоторная дискинезия). В первом случае замедленный транзит химуса приводит к запорам, во втором случае — ускоренный транзит химуса приводит к диарее.
● У больных СРК наблюдается висцеральная гиперчувствительность, которая представляет важную составляющую абдоминальной боли. Она характеризуется более интенсивным ощущением боли при нормальном пороге ее восприятия либо снижением порога восприятия боли.
● Синдром раздраженного кишечника является диагнозом исключения и устанавливается методом исключения других заболеваний кишечника, заболеваний других органов пищеварения, заболеваний других органов и систем, при которых имеют место функциональные расстройства кишечника. Необходимо исключить широкий круг органических заболеваний: опухоли толстой и прямой кишки, хронические воспалительные заболевания кишечника, микроскопический колит, целиакию и др. При обследовании пациентов особое внимание следует обращать на наличие у них "симптомов тревоги" или так называемых "красных флагов". К ним относятся: анамнез семейного колоректального рака, ректальные кровотечения (кроме анальной трещины и геморроя), необъяснимая потеря массы тела, анемия и некоторые др. Их обнаружение, а также появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте делает диагноз СРК маловероятным и требует поиска серьезного заболевания органической природы.
● Для постановки данного диагноза необходимо провести тщательный сбор жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные исследования, биохимические исследования крови, инструментальные исследования, исключающие органическую патологию кишечника (УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии, колоноскопия (после 50 лет) с биопсией (для исключения микроскопических колитов) и т.д.).
● Общими принципами лечения СРК являются: изменение образа жизни (физические упражнения, снижение стресса, коррекция нарушенного сна) и соблюдение диеты. В период обострения необходимо употреблять малошлаковую, не раздражающую пищу в мягком теплом виде. Следует исключить продукты, содержащие лактозу (пресное молоко), многоатомные спирты, жирные кислоты, сырую растительную клетчатку. Разрешается и рекомендуется употреблять нежирные сорта мяса и рыбы, яйца, каши, белый хлеб, макаронные изделия, небольшое количество овощей и фруктов в кулинарной обработке. В период ремиссии диету можно расширять в пределах индивидуальной переносимости.
● Другие принципы лечения СРК: нормализация моторных нарушений кишечника, снижение висцеральной чувствительности, нормализация состава кишечных бактерий, снижение активности местного воспаления, нормализация функции центральной нервной системы. Этого добиваются с помощью медикаментозной терапии.
● Выбор лекарственных препаратов при СРК определяется клиническим вариантом заболевания. А при любом из вариантов ведущим симптомом является абдоминальная боль.
● Поскольку одной из основных составляющих абдоминальной боли при СРК является гладкомышечный спазм, то препаратами выбора для снятия спазма и купирования боли считаются миотропные спазмолитики. В группе миотропных спазмолитиков рекомендуется отдавать предпочтение селективным, таким как мебеверин (ТН "Дюспаталин", "Ниаспам", "Спарекс". — Прим. ред.). Назначение этого препарата приводит только к снятию спазма без нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
● В качестве миотропного спазмолитика и регулятора моторики кишечника при СРК рекомендуется и тримебутин (ТН "Тримедат®"). Препарат является агонистом µ–, κ– и δ–опиатных рецепторов, оказывает модулирующий эффект на моторную функцию ЖКТ, снижает висцеральную чувствительность. Он обладает доказанной эффективностью при болях в животе, запоре и диарее при СРК, улучшает общее клиническое состояние и обладает хорошим профилем безопасности.
● На практике нередки случаи перекреста заболеваний, имеющих общие факторы риска и патофизиологические механизмы формирования. Примером одного из таких вариантов синдрома перекреста является сочетание СРК с функциональной диспепсией (ФД). Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что перекрест ФД и СРК может варьироваться от 13 до 87% пациентов. Примерно у 27% пациентов с СРК отмечаются симптомы функциональной диспепсии, а у 42,1% больных с ФД — симптомы синдрома раздраженного кишечника. У 3,5% пациентов присутствует весь спектр симптомов, характерных как для ФД, так и для СРК.
● Исследования показали, что Тримедат® также эффективен и для лечения сочетанной гастроэнтерологической патологии. Например, применение препарата для лечения пациентов с функциональной диспепсией и СРК приводит к заметному ослаблению симптомов абдоминальной боли, диареи, ощущения переполнения в эпигастрии после еды.
● Таким образом, тримебутин — универсальный регулятор моторики и висцеральной чувствительности ЖКТ. Немаловажным фактором является и возможность его применения у детей начиная с 3 лет.
● При сочетании СРК с вегетативными расстройствами (повышенным напряжением, эмоциональными нарушениями) можно использовать эффективный вегетокорректор комплексного действия алимемазин (ТН "Тералиджен®"). Препарат устраняет вегетативный дисбаланс, снимает тревогу и страх, снижает жалобы на дисфункцию ЖКТ.
● При функциональных заболеваниях ЖКТ часто наблюдаются тревога, депрессия, соматизация. В таких случаях лечение подбирается с участием психотерапевта. При СРК обычно назначаются трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Психотропные препараты оказывают влияние как на висцеральную гиперчувствительность, так и на измененную моторику, а также воздействуют на модуляцию болей в ЦНС.
● Стартовая терапия антидепрессантами проводится малыми дозами. При отсутствии эффекта возможно постепенное увеличение дозы. Каждые 6 месяцев проводится консультация для решения вопроса об эффективности терапии.
● Лечение больных СРК — очень сложный и длительный процесс. Оно должно носить комплексный характер и включать в себя проведение общих мероприятий (нормализацию режима труда и отдыха, диету), правильный выбор лекарственных препаратов в зависимости от клинического варианта заболевания, применение в необходимых случаях психофармакологических средств. Достичь полного выздоровления больным СРК удается не всегда, но в целом прогноз таких пациентов остается благоприятным.
-------
Публикация подготовлена на основе выступления доцента кафедры гастроэнтерологии и диетологии факультета дополнительного профессионального образования Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Натальи Агафоновой на мероприятии в рамках XI Национального конгресса терапевтов