Виген Малхасян | Врач-уролог

В журнале «Урологические ведомости» вышла, наша, на наш взгляд, очень важная и полезная для урологов и онкоурологов статья. Это систематический обзор метаанализов, касающийся всех аспектов резекции почки. По доброй традиции все желающие могут скачать оригинал статьи по ссылке. Хотелось бы отметить высокий профессионализм и оперативность редакционной коллегии журнала. Это наш первый опыт публикации в данном издании, и, судя по всему, далеко не последний. Журнал входит в перечень ВАК и индексируется в Scopus. Но главное - он издается моей любимой альма-матер, Первым Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова.

Подошла к концу 8-я конференция «Experts in Stone Disease» (ESD). Напомню, проходила она в одном из самых колоритных городов мира — Марракеше. В «красном городе» берберов, площади Джамаа-эль-Фна и заклинателей змей. В городе, который стал неисчерпаемым источником вдохновения для Ив Сен-Лорана. Нашу страну представляли ваш покорный слуга, профессор Мартов и профессор Просянников. Не покривлю душой, если скажу, что наша делегация была одной из самых активных. Формат конференции - компактный, «бутиковый». Это своего рода блиц по мочекаменной болезни: в течение двух дней слушатели получают максимально концентрированную и актуальную информацию. Об уровне мероприятия можно судить по именам участников: это всемирно признанные эксперты. Из примечательного: моё выступление было посвящено позиционированию пациента на операционном столе. В докладе я ссылался на данные самого крупного на сегодняшний день метаанализа. И, по приятной иронии судьбы, автор этого исследования, марокканский уролог Lashkar, выступал непосредственно перед моим докладом!

Меньше недели осталось до одного из знаковых событий для тех, кто занимается лечением мочекаменной болезнью. 18-19 апреля в городе Марракеш пройдет восьмая конференция Experts in Stone Disease. Обратите внимание: из 11 экспертов конференции, среди которых такие легенды как Проф. Траксер, трое экспертов из России: Профессор Мартов, Профессор Просянников и ваш покорный слуга. Такой состав спикеров — это уникальная концентрация знаний и передовыхтехнологий. Готовлюсь к дискуссиям и планирую привезти массу полезных инсайтов, которые помогут нам в ежедневной практике. Работаем!

Вышло мое интервью в журнале «Антенна-Телесемь». Для меня «Антенна» - это культовый журнал, который издается с 1994 года. В современном мире, где все живет в цифре и исчезает сразу после свайпа, они остаются верны печатному формату, сохраняя магию олдскульного чтения: от глянцевого шуршания до аромата свежей полиграфии, который несет людям живое печатное слово». При этом, охват журнала держится на уровне в почти 7 миллионов читателей по всей стране. Говорили о воде и ее роли в камнеобразовании. Из важных тезисов: тезис о жесткости воды. Бытует устоявшееся мнение о том, что жесткая вода значительно увеличивает риск камнеобразования. Однако эта гипотеза не так однозначна, как кажется. Жесткость воды имеет двунаправленное действие, и ее влияние зависит от индивидуальных факторов. С одной стороны, кальций в воде может способствовать камнеобразованию, а с другой - магний его ингибирует. Крупное проспективное когортное исследование 2025 года на основе данных UK Biobank (288 041 участник) показало, что в общей популяции общая жесткость воды и концентрация кальция сами по себе не оказывают значимого влияния на риск образования камней. Однако ситуация меняется, если смотреть на отдельные группы людей. Магний демонстрирует защитный эффект: более высокие уровни магния в питьевой воде (>5 мг/л) были связаны со снижением риска образования камней на 12%. Кальций увеличивает риск для уязвимых групп. Участники старше 60 лет и женщины подвергались повышенному риску (на 18-34%) при употреблении жесткой воды с высоким содержанием кальция. По этому универсальной рекомендации по жесткости для всех нет. Для большинства общая жесткость воды не критична, но наличие в ней магния полезно. Чего пить точно не стоит это сладкая газировка. В то время как качество воды обсуждается, есть напиток, вред которого для почек доказан однозначно — это сладкая газировка. Крупное исследование, опубликованное в Clinical Journal of the American Society of Nephrology (2013), в котором наблюдали за 194 095 участниками более 8 лет, показало. Употребление одной и более порции кока колы в день связано с повышением риска образования камней на 23%. Вредное воздействие этого напитка можно объяснить следующими механизмами. Фруктоза увеличивает выведение двух главных промоторов камнеобразования.  Клиническое исследование 1995 года продемонстрировало, что внутривенная инфузия фруктозы здоровым добровольцам вызывала значительное увеличение экскреции с мочой кальция (+64%) и оксалата (+60%). Исследование на животных (1991 год) показало, что фруктоза на фоне дефицита магния приводит к отложению кристаллов фосфата кальция в почках. Это особенно важно, потому что многие темные газированные напитки (например, кола) содержат ортофосфорную кислоту. Она подкисляет мочу, что само по себе может способствовать камнеобразованию, а также, по некоторым данным, может связывать кальций и магний в кишечнике, потенциально усугубляя относительный дефицит магния. По этом важно не просто пить, а пить правильные напитки. Сладкую газировку следует категорически ограничить, а еще лучше исключить из рациона. Универсальным напитком является вода. В идеале это вода средней жесткости 2 до 7 °Ж, однако употребление жесткой воды не так критично. Полезной альтернативой являются кофе, натуральный лимонад и апельсиновый сок.

Помнится, в первый постковидный год возникла мысль создать оксалатную винную карту, правда поиск литературы показал, что эта идея, правда в усеченном варианте, уже реализована в 2017 году. Удивительно, что не французскими коллегами, а немецкими, но зато это объясняет почему в статье так много места отводится различным сортам пива. Вопрос насущный и очень жизненный, поскольку алкоголь, особенно некрепкий является весьма частым элементом рациона многих людей. Итак, результаты исследования говорят о том, что содержание оксалатов в белом вине кратно ниже, чем в красном. Так, показатель оксалатной нагрузки в моем любимом Рислинге в 4 раза выше, чем в José Luis Ferrer (Испания), состоящем на 60% Mantonegro и 30% Cabernet Sauvignon. Что касается янтарного напитка богов, то содержание оксалатов в пиве еще выше, чем в красном вине. Но ни тот, ни другой напиток в подметки не годятся безалкогольному чаю, как черному, так и зеленому. Поэтому, при всей доброй репутации чая, это не тот напиток, который должен быть основным на столе пациента с оксалурией. P.S. Вопрос формирования расширенной винно-оксалатной карты объявляю открытым и актуальным.

Интересная статья от нашего коллеги со звонкой и всем известной фамилией Рэндалл. Правда не Александра ) Итак, суть статьи в том, насколько успешно мы, урологи, визуально определяем химический состав камня. Итак, наиболее безошибочно нам удается определить оксалаты кальция моногидраты, струвиты и кальция оксалаты дигидраты - 65.9%, 55.7%, и 52.0%. Хуже дело обстоит с карбонатапатитами 10.7% и цистиновыми камнями 14.2%. Помню, в прошлом году мы подавали заявку на грант по разработке нейросети, которая помогала бы урологу определять природу камня по виду. Грант мы, к сожалению, не получили, но практика показывает, что необходимость в таком "помощнике" не теряет актуальности. Randall et al On the rocks: can urologists identify stone composition based on endoscopic images alone? A worldwide survey of urologists. World J Urol. 2023

А вы назначаете миробигрон в качестве препарата для литокинетической терапии? Стандартными препаратами, рекомендуемыми (клиническими рекомендациями) для камнеизгоняющей терапии, являются альфа-адреноблокаторы. Однако результаты последних исследований (а на эту тему сегодня доступно целых три мета-анализа) говорят о том, что препарат миробигрон может стать эффективным средством в этом сегменте, особенно при камнях нижней трети мочеточника. Миробигрон — это селективный бета-3-адреномиметик, который назначают для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Механизм его действия заключается в расслаблении мышц мочевого пузыря путем стимуляции бета-3-адренорецепторов, что приводит к расслаблению детрузора и увеличивает объём удерживаемой мочи. Однако мета-анализы, проведенные с 2022 по 2024 гг., выявили малоизученный эффект: миробигрон может способствовать более быстрому отхождению камней из мочеточника. Данные трёх мета-анализов (Cai и соавт. 2022 - Wang и соавт. 2023 - Song и соавт. 2024) подтверждают, что миробигрон значительно увеличивает частоту отхождения камней у пациентов, особенно камней нижней трети мочеточника и камней размером более 5-6 мм. Для камней в верхней и средней части препарат менее эффективен. Что касается уменьшения болевых эпизодов и время отхождения камней, то здесь данные противоречивы и неоднозначны. Миробигрон вряд ли вытеснит из данного сегмента альфа-адреноблокаторы, поскольку мета-анализ Song и соавт. 2024 показал сопоставимый эффект мирибигрона, в части частоты отхождения камней, с такими препаратами, как тамсулозин и силодозин. Несомненно, у препарата хорошие перспективы стать отличной альтернативой у пациентов с противопоказаниями к применению альфа-адреноблокаторов и пациентов, неприемлющих такой побочный эффект, как ретроградная эякуляция. Cai D, Wei G, Wu P, Huang Y, Che X, Zhang Y, Zhou Z, Kong G. The Efficacy of Mirabegron in Medical Expulsive Therapy for Ureteral Stones: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Clin Pract. 2022 Mar 24;2022:2293182. doi: 10.1155/2022/2293182. PMID: 35685505; PMCID: PMC9159211. Wang Z, Chi J, Liu Y, Wu J, Cui Y, Yang C. Efficacy of mirabegron for ureteral stones: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Front Pharmacol. 2023 Dec 20;14:1326600. doi: 10.3389/fphar.2023.1326600. PMID: 38178860; PMCID: PMC10765542. Song H, Liang L, Liu H, Liu Y, Hu W, Zhang G, Xiao B, Fu M, Li J. Mirabegron for medical expulsive therapy of ureteral stones: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2024 Jan 5;10:1280487. doi: 10.3389/fmed.2023.1280487. PMID: 38249979; PMCID: PMC10797003.

Вот и подошел к концу отпуск! Обычно 50% времени в отпуске мной тратится на то, на что катастрофически не хватает времени в воронке трудовых будней. Чаще всего это анализ актуальной литературы, написание и редактирование статей и диссертаций, разработка дизайнов клинических исследований. Этот отпуск получился особенным, поскольку он был потрачен на то, на что так катастрофически не хватало времени в предыдущих отпусках! С большим опозданием сделан долгожданный шаг навстречу одному из увлечений, которое давно и неотвратимо манило меня своей магией! Говоря медицинским языком, я закончил институт, получив диплом дайвера, дающий право на самостоятельные погружения на глубину до 20 метров. Впереди интернатура, ординатура, аспирантура! P.S. Кстати, в дайвинге правила, чек-листы и алгоритмы безопасности четко сформулированы и практически доведены до совершенства. В этой части нам, хирургам, есть что перенять у нас дайверов. Но об этом в следующих постах!

Дорогие друзья и коллеги! У меня достаточно сдержанное отношение к праздникам, но, признаюсь, для меня 9 мая является самым значимым и самым светлым днем в году! День, когда наш мир был спасен от мрака идеологии насилия, сегрегации и порабощения. Наш советский народ, сплотившись перед смертельной опасностью, заплатил огромную цену, положив на алтарь победы над злом свое благосостояние, свое человеческое счастье, своих братьев, отцов, сыновей и матерей.  В этот день мы чтим священную память наших павших героев и великий подвиг наших дедов, показавших нам пример неподражаемого мужества, храбрости и самопожертвования! Мой дед по материнской линии Сурен Акопович Дамазов. Военный врач-нейрохирург. Прошел войну с первого дня, победу встретил 11 мая в Праге, именно тогда завершилась Пражская наступательная операция — последняя крупная стратегическая операция Красной армии, в ходе которой была уничтожена немецкая группа армий «Центр» и часть сил группы армий «Юг», была освобождена Чехословакия. Дед никогда не рассказывал о войне, отсекая мои детские назойливые просьбы фразой: «На войне было тяжело». Эту фразу я вспоминаю в моменты отчаяния, истощения и фрустрации. Когда мне кажется, что силы мои на исходе, я представляю, что все мои испытания не составляют и половины одного процента того, что превозмогал мой дед пять лет кряду, по колено в воде, под бомбежками, без отпуска, выходных и перерыва на обед. Вечная слава нашим героям! С днем Победы! Наши мертвые нас не оставят в беде, Наши павшие — как часовые… (с) В. С. Высоцкий