Паническая атака

КОГДА НЕОБХОДИМО ОБРАЩАТЬСЯ К ПСИХИАТРУ ПРИ ПАНИЧЕСКИХ АТАКАХ В соответствии с современными диагностическими и терапевтическими подходами, выделяют следующие ключевые критерии, при наличии которых пациенту с паническими атаками показана консультация психиатра (а не только психотерапевта или невролога): Частота и дезадаптация. Эпизоды паники возникают с частотой 1 раз в неделю и чаще, либо реже, но сопровождаются выраженным избегающим поведением (агорафобия, изоляция), приводящим к значительному снижению социальной, профессиональной или бытовой адаптации. Нарушение качества жизни.Пациент не может выполнять привычные обязанности (работа, учеба, уход за семьей) из-за страха повторения приступа. Экзистенциальный страх.Постоянный, не проходящий страх смерти, сумасшествия или потери контроля во время приступа, который не купируется методами самопомощи. Неэффективность первой линии терапии. Отсутствие удовлетворительного ответа на стандартную фармакотерапию (например, СИОЗС в адекватной дозе в течение 6–8 недель) и/или когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). Сопутствующая патология. Наличие коморбидных расстройств: депрессии (особенно с суицидальными мыслями), биполярного аффективного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, злоупотребления психоактивными веществами (алкоголь, бензодиазепины), панического расстройства с тяжелым течением. Соматическая маскировка.Рецидивирующие обращения к врачам соматического профиля (кардиологу, гастроэнтерологу, неврологу) с жалобами на боль в груди, тахикардию, одышку, тошноту, когда после полного обследования (ЭКГ, холтер, ЭхоКГ, исключение тиреотоксикоза и феохромоцитомы) органическая причина не найдена. Необходимость коррекции терапии.Если пациенту требуется назначение или изменение дозировки психотропных препаратов (трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, нейролептики), контроль побочных эффектов (серотониновый синдром, пролонгация QT, экстрапирамидные расстройства). Дифференциальная диагностика.Необходимость исключения панического расстройства как проявления другого психического заболевания (например, шизофрении, посттравматического стрессового расстройства, тревожно-фобического расстройства) или соматической патологии (пароксизмальная тахиаритмия, гипогликемия). Клиническое правило: Любая однократная паническая атака не является основанием для срочного направления к психиатру. Однако повторяющиеся, спонтанные (не спровоцированные стрессом) и вызывающие страх ожидания приступы — это прямое показание. Направление к психиатру особенно важно, если приступы сопровождаются снижением настроения, ангедонией или отстутвсием сна более 2 недель.

НОЧНЫЕ ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ С ПРОБУЖДЕНИЕМ клинический паттерн — ночные пробуждения с внезапным сердцебиением и паникой — требует особого подхода к дифференциальной диагностике. В данной ситуации специфика симптома (жесткая привязка ко сну и фазе пробуждения) диктует определенную последовательность действий. Последовательность обследования для ночных пробуждений с паникой Первая линия (в течение 1–2 недель): Холтеровское мониторирование ЭКГ (не менее 48–72 часов). Специфика: при ночных симптомах обязательно назначать событийный мониторинг или длительное мониторирование (интервалы биений). Стандартное 24-часовое Холтер может не зафиксировать ночной пароксизм. Цель:исключение пароксизмальной ночной тахиаритмии (трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, брадиаритмия с паузами). Тиреоидный профиль (ТТГ + св. Т4). Тиреотоксикоз — частая причина нейровегетативной активации, особенно в ночное время (нарушение циркадного ритма активности щитовидной железы). Вторая линия (если Холтер и ТТГ в норме): ЭЭГ с депривацией сна или ночное видеомониторинг ЭЭГ (полисомнография). Смысл: если МРТ пока не планируется, именно ЭЭГ способна уловить «эпилептиформную активность» латерализованных фокусов. При ночных симптомах обязательно проведение ЭЭГ во время сна (депривация сна провоцирует активность у 60–70% больных с ВЭ). МРТ головного мозга (с тонкими срезами на височные доли) — уже с фокусом на исключение очаговой структурной патологии (каверномы, низкодифференцированные глиомы, мезиальный склероз гиппокампа). Важный дифференциальный диагноз: ночная пароксизмальная дистония (НПД) и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) СОАС: храп, остановки дыхания во сне, резкое пробуждение с удушьем, тахикардией, паникой. Для исключения: полисомнография (или респираторный мониторинг). Учитывая, что у женщин после 40 лет и при наличии избыточной массы тела риск СОАС резко возрастает. Ночная пароксизмальная дистония (лобная эпилепсия): короткие (15–30 сек) приступы с тоническим напряжением, выкриками, дистоническими позами. Диагностируется ночной видео-ЭЭГ.

ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ПРИЧИНЫ ПАНИЧЕСКИХ АТАК ВРАЧ НАЗНАЧИТ ВАМ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИНЫХ ПРИЧИН) Для исключения соматической природы панических атак, согласно современным клиническим рекомендациям и алгоритмам дифференциальной диагностики, необходимо провести двухэтапное обследование. Первый этап — скрининговый (исключение наиболее частых причин), второй — углубленный (при подозрении на специфическую патологию). Этап 1. Базовое (скрининговое) обследование Этот набор обязателен для всех пациентов с впервые возникшими или резистентными к терапии паническими атаками: ЭКГ в 12 отведениях + Холтеровское мониторирование (24-48 ч) Цель: исключение пароксизмальных тахиаритмий (ФП, НЖТ, желудочковая экстрасистолия), ишемии миокарда, синдрома WPW, пролапса митрального клапана с регургитацией. Клинический анализ крови (развернутый) Цель: исключение анемии (гемоглобин, эритроциты, MCV, MCH), острой инфекции (лейкоцитоз, нейтрофилез). Биохимический анализ крови Глюкоза плазмы натощак (исключение гипогликемии/гипергликемии); Калий, натрий, кальций ионизированный (гипокальциемия может вызывать тетанию, парестезии, страх); Креатинин, мочевина (почечная недостаточность — накопление уремических токсинов); Печеночные пробы (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ) — исключение печеночной энцефалопатии. Тиреоидный профиль ТТГ (тиреотропный гормон); св. Т4 и св. Т3 (при отклонении ТТГ). Цель: исключение тиреотоксикоза (наиболее частая эндокринная причина). Базовые маркеры воспаления и аутоиммунитета С-реактивный белок (СРБ); Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Цель: скрининг системных заболеваний соединительной ткани (особенно СКВ). Этап 2. Углубленное обследование (по показаниям) Назначается при наличии дополнительных симптомов (пароксизмальная гипертония, «адреналиновые кризы», семейный анамнез опухолей, низкая эффективность анксиолитиков) или при отклонениях на первом этапе: Для исключения феохромоцитомы(пароксизмы гипертонии, бледность, головная боль, потливость): Метанефрины и норметанефрины в суточной моче (золотой стандарт); Хромогранин А в плазме крови. Методы визуализации: КТ/МРТ надпочечников. Для исключения гипогликемии(приступы после еды или натощак): Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с определением глюкозы и инсулина; 72-часовое голодание (при подозрении на инсулиному). Для исключения гиперпаратиреоза(гиперкальциемия): Паратгормон (ПТГ), 25-OH витамин D; Кальций суточной мочи. Для исключения височной эпилепсии (при aura, нарушении сознания, дежавю): ЭЭГ с функциональными нагрузками (гипервентиляция, фотостимуляция); МРТ головного мозга высокого разрешения (тонкие срезы на височные доли, амигдалу). Для исключения карциноидного синдрома (приливы, диарея, бронхоспазм): 5-гидроксииндолуксусная кислота (5-ГИУК) в суточной моче; МРТ/КТ брюшной полости. Для исключения порфирии (редкая, но драматичная причина — острая перемежающая порфирия): Порфобилиноген (ПБГ) в моче (во время приступа). Важные замечания к интерпретации: Отсутствие органических изменений при тщательном обследовании (особенно при наличии провоцирующих факторов и страха повторения) — аргумент в пользу панического расстройства. Если паническая атака впервые возникла после 45 лет, риск соматической причины выше — требуется более полный онкологический поиск (опухоли поджелудочной железы, легкого). ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ ЛЮБЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХИАТРА. ВСЕГДА нужно исключить влияние лекарственных препаратов и психоактивных веществ (стимуляторов, кофеина, алкоголя, отмены бензодиазепинов).