ВДКН

Со следующей недели у студентов начинаются занятия по патофизиологии эндокринной системы. Первой темой будет патология гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников, куда входит и врожденная дисфункция коры надпочечников. На эту тему в сообществе уже были посты:dzen.ru/...6fdd А сегодня остановимся подробнее на дифференциальной диагностике классической и неклассической формы. Скрининг на ВДКН путем определения уровня 17-OH-прогестерона проводится в роддоме. Это закономерно, поскольку классическая форма заболевания проявляется выраженными нарушениями водно-электролитного обмена, и лечением занимаются детские эндокринологи с самого раннего возраста. На классическую форму ВДКН указывает значительное повышение 17-OH-прогестерона (более 300 нмоль/л или более 100 нг/мл). Диагностика неклассической формы ВДКН начинается с подросткового возраста. В этот период можно заметить нарушения полового развития, клинические проявления гиперандрогении (гирсутизм и вирилизацию, акне), а также нарушения менструального цикла (овуляторные циклы не формируются, менструации остаются нерегулярными). Такая симптоматика напоминает другое заболевание - синдром поликистозных яичников. На первом этапе лечение неклассической ВДКН и СПКЯ одинаково: гормональные контрацептивы, которые подавлюят созревание фолликулов, устраняя "поликистозную" структуру яичников, а также выравнивают гормональный фон, чем устраняют гиперандрогению. Однако при неэффективности первой линии терапии, нежелании или невозможности принимать гормональные контрацептивы лечение будет уже различным. Поэтому важно провести дифференциальную диагностику. Она основывается на определении уровня 17-OH-прогестерона до 5 дня цикла, измеренного двукратно в разные циклы. В таблице, взятой из клинических рекомендаций, показано, как толковать результаты анализа. Дальнейшего уточнения диагноза требует уровень 17-OH-прогестерона в диапазоне так называемой серой зоны - 6-30 нмоль/л или 2-10 нг/мл. Российские клинические рекомендации при таком уровне гормона предписывают провести генетическое тестирование. Однако у него есть ограничения: выявление мутантного гена не на 100% предскажет наличие неклассичсекой ВДКН, так как возможно гетерозиготное носительство. Золотым стандартом диагностики неклассической формы ВДКН в мире является проба с синтетическими аналогами АКТГ (синактен, тетракозактид). Суть метода в том, что уровень 17-OH-прогестерона определяется до введения препарата, а затем через 30 и 60 минут. При неклассической форме ВДКН через час после введения аналога АКТГ концентрация 17-OH-прогестерона становится явно повышенной, то есть более 10 нг/мл или 30 нмоль/л.

Госаттестация и аккредитация благополучно пройдены, и я возвращаюсь к активному ведению сообщества. Последний раз мы говорили о врожденной дисфункции коры надпочечников. Разные формы этого заболевания вызываются мутациями нескольких генов, что ведет к потере активности определенных ферментов. При этом активность ферментов тоже может снижаться в разной степени, следовательно, клинические проявления будут многообразными. Тем не менее можно выделить несколько групп основных симптомов. Мутации StAR, HSD3B1/HSD3B2 и CYP21A2 с выраженным снижением активности 21-гидроксилазы вызывают дефицит минералокортикоидов. Это приводит к сольтеряющей форме ВДКН, основное проявление которой - выраженные с рождения нарушения водно-электролитного обмена. Симптомами этих нарушений будут рвота, диарея, обезвоживание, падение артериального давления. В постановке диагноза помогает скрининг, который проводится в роддоме. Мутации CYP11B1 вызывают нарушение активности 11β-гидроксилазы. В результате количество минералокортикоидов будет наоборот избыточным, что приведет к задержке жидкости в организме и повышению артериального давления. Наряду с гипертонией проявятся эффекты андрогенов в виде вирилизации у девочек и преждевременного полового развития у мальчиков. Клинически заболевание можно заподозрить по сочетанию высокого давления и признаков нарушения полового развития, а подтвердить диагноз помогает определение уровня 11-дезоксикортизола (при нарушенной активности 11β-гидроксилазы уровень этого гормона повышается). Лечение таких форм ВДКН проходит под руководством эндокринолога путем подбора оптимальных доз стероидных гормонов. Добавление стероидов извне по механизму обратной связи снижает уровень АКТГ. Таким образом тормозятся собственные механизмы выработки стероидов, которые из-за неработающих ферментов вместо кортикостероидов вырабатывают избыточное количество андрогенов. Что касается гинекологов-эндокринологов, то в их компетенции находятся случаи неклассических форм ВДКН. Как правило, они вызываются мутациями CYP21A2 с невыраженным снижением активности 21-гидроксилазы. Проявления заболевания обнаруживаются в пубертатном возрасте, но в некоторых случаях могут появиться в зрелом возрасте под влиянием сильного стресса, после самопроизвольного выкидыша на раннем сроке беременности, неразвивающейся беременности или медицинского аборта. Основные симптомы неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников обусловлены избытком андрогенов. Это нарушения менструального цикла и рост волос в нетипичных для женщин местах (гирсутизм), выпадение волос на голове (аллопеция), бесплодие и невынашивание беременности. В некоторых случаях могут встречаться близкий к мужскому тип телосложения или изменения со стороны наружных половых органов. Как видим, по своим проявлениям неклассическая ВДКН похожа на синдром поликистозных яичников. Разобраться, с чем мы имеем дело в данном случае, поможет определение в крови уровня 17-ОН-прогестерона. В норме он не превышает 6 нмоль/л или 2 нг/мл. При ВДКН концентрация гормона возрастает до 30 нмоль/л (10 нг/мл) и более. Если же уровни гормона оказались где-то между этими показателями, поставить верный диагноз помогут стимулирующая проба и генетическое тестирование. В лечении неклассической формы ВДКН, как и при СПКЯ, основную роль играют комбинированные оральные контрацептивы, как правило с антиандрогенным эффектом. Однако в тяжелых случаях возможно назначение глюкокортикоидов. как при классических формах.