Анализ клинических рекомендаций

Сегодня продолжим разговор о зарубежных клинических рекомендациях. Система оценки доказательств в самых свежих из них несколько отличается от той, что разобрали в предыдущем посте. Существует специальный регламент разработки клинических рекомендаций и оценки доказательств GRADE. В нём выделяют четыре уровня оценки конкретного метода диагностики и лечения: * эксперты пришли к решению не использовать этот метод в практике ** эксперты пришли к решению, что можно использовать как указанный метод, так и его альтернативу *** эксперты пришли к выводу, что этот метод лучше предпочесть альтернативным **** имеются убедительные доказательства в пользу повсеместного применения метода Уровень убедительности рекомендаций тоже остаётся и имеет четыре градации: ++++ высокий уровень - эффективность метода полностью соответствует ожидаемой +++0 средний уровень - эффективность метода соответствует ожидаемой, но не во всех случаях ++00 низкий уровень - доказательства ограничены, реальный результат может существенно отличаться от ожидаемого +000 очень низкий уровень - высока вероятность, что результат совсем не будет соответствовать ожидаемому А вот уровней достоверности доказательств в системе GRADE три: EBR (Evidence-based recommendations) - количество и достоверность доказательств позволяют экспертной группе обоснованно решить, полезен ли метод для практики CR (Consensus recommendations) - количество и достоверность доказательств позволяют принять решение только после всестороннего обсуждения экспертами PP (Practice points) - важные для практики моменты, по которым нет специфических доказательств, но которые нужно было обозначить в ходе обсуждения других вопросов В качестве примера рассмотрим некоторые положения клинических рекомендаций 2023 года по синдрому поликистозных яичников (который, как мы уже обсудили, будет переименован в полиэндокринный метаболический овариальный синдром). Определение, какой менструальный цикл считать регулярным, а какой нерегулярным, требовало обсуждения (CR), но в итоге допущено к повсеместному применению (****) Исследование уровня свободного тестостерона и индекса свободных андрогенов в дополнение к общему тестостерону применять в практике можно (EBR ****), но ожидаемого результата это, скорее всего, не даст (+000) - точность диагностики эти параметры не повысят. Исследование уровня антимюллерова гормона равноценно УЗИ, но не нужно применять оба этих метода сразу (PP - важное указание для реальной практики, хотя аргументы в пользу такого утверждения отдельно не изучались) При СПКЯ/ПМОС чаще встречается синдром обструктивного апноэ сна даже при нормальной массе тела, что требует соответствующих лечебно-профилактических мер. Уровень EBR **** +++0 говорит, что в пользу этого положения собрано достаточно доказательств, оно обоснованно используется в практике, хотя и не в 100% случаев это так.

Сегодня будет обещанный разговор о клинических рекомендациях: что это такое, откуда взялось и как работает. Появление клинических рекомендаций (протоколов) связано с зарождением и развитием доказательной медицины. До неё эффективность и надёжность того или иного метода лечения проверялась разве что небольшим числом исследований и наблюдений "местного значения", часто на малых выборках, и даже в одном городе могли существовать несколько враждовавших между собой научных школ с разными подходами к лечению больных. Ещё одно последствие такого подхода - незапланированные, но серьёзные побочные действия. Вспомните историю с талидомидом, который продавался как успокаивающее средство для беременных, а на деле вызывал тяжёлые повреждения плода, и пострадавшие от этого дети живут до сих пор. Но математика, статистика и эпидемиология с ростом вычислительных мощностей обретали всё больше возможностей. В 1972 году Арчи Кохрейн (Archie Cochrane) опубликовал книгу «Эффективность и результативность», в которой сообщил, что эффективность некоторых "проверенных временем" методов лечения по факту была иллюзорной, и каждое второе решение в клинической практике не имело доказательной базы. В том же году психологи Даниэль Канеман и Амос Тверски впервые ввели понятие «когнитивные искажения». Об этом явлении уже был пост на моей страничке во ВКонтакте - vk.com/...305 Но если вам интересно, в следущих постах можем поговорить о когнитивных искажениях более подробно. Таким образом к 1980-м годам начинает развиваться доказательная медицина, где об эффективности диагностики и лечения судят по надёжным исследованиям, проведённым в разных странах на большом количестве разных людей и с использованием нескольких видов контроля, защищающих от предубеждения и ошибок при оценке результатов. Постоянное развитие медицины порождает огромное количество научных публикаций. Чтобы одному врачу изучить их все, потребовалось бы прочитывать не менее 10 статей в день только по одному заболеванию. Очевидно, что в условиях реальной практики это невозможно. Значит нужен другой подход, позволяющий любому врачу иметь под рукой свод правил "на каждый день", который предлагал бы оптимальные решения в типичных ситуациях, основываясь на последних исследованиях. Такой "шпаргалкой" и служат клинические рекомендации. Но откуда они берутся, и как составляются? Механика такая. Собирается группа экспертов по конкретному заболеванию и изучает все исследования, которые выполнялись от создания ближайших по времени клинических рекомендаций до текущего момента. Из всех исследований отбирают наиболее надёжные и по их результатам обновляют рекомендации:такой-то подход по-прежнему остаётся эффективным, такой подход за это время своей эффективности не доказал, а эффективность другого подхода раньше известна не была, но появились данные, что он эффективен (или нет). Тогда появляются два вопроса: 1) Кто же эти "счастливчики", которые определяют, что войдёт в повседневную медицинскую практику, а что из неё исключат? 2) Как в простой форме обозначить, какой подход наиболее эффективен, а какой неэффективен или даже вреден? Ответ на первый вопрос кажется очевидным. Раз собираются эксперты, значит это должны быть лучшие специалисты страны по конкретному заболеванию. Часто это представители национальных сообществ специалистов, и по тому сообществу, эксперты которого собирались, часто и называют клинические рекомендации. Например, рекомендации по гипертонической болезни Российского кардиологичечского общества и Россиского общества акушеров-гинекологов или рекомендации по эндометриозу Европейского общества репродукции и эмбриологии человека. А ответ на второй вопрос подробно разберём в следующем посте