Оволосение и половое развитие

Случай, опубликованный в воскресенье, а также конференция, которая состоялась у нас в университете в декабре, стали поводом вернуться к теме гирсутизма. Известно, и ранее в сообществе я об этом писал, что выраженность гирсутизма оценивается по шкале Ферримана-Голлвея. Но вопрос в сумме баллов, являющейся порогом нормы. Среднее значение для жителей всего мира составляет 8. То есть при гирсутном числе 8 и более мы однозначно диагностируем гирсутизм. Однако в 2025 году были опубликованы результаты когортных исследований, призывающие пересмотреть это значение. В числе авторов исслеодвания были и наши коллеги из Иркутска. Конкретно для России пороговым значением предлагается считать 5 для европеоидов и 4 для прочего населения. Это значит, что пограничные значения в 6-8 баллов теперь следует относить к легкому гирсутизму. А чтобы не встретить непонимания тех докторов, кто еще не знаком с данными последних исследований, желательно пояснить это в меддокументации. Например: гирсутное число 6 по Ферриману-Голлвею - легкий гирсутизм (согласно модификации шкалы по Bizuneh и соавторам). Почему же предложены именно такие значения? Дело в том, что по данным исследования гирсутное число положительно коррелировало с индексом массы тела, окружностью талии, повышенным уровнем тестостерона и ановуляцией, и именно такие пороговые значения гирсутного числа были связаны с превышением нормальных значений остальных параметров. А более подробно с исследованием можно ознакомиться в оригинале статьи, опубликованной в Европейском эндокринологическом журнале hdoi.org/...030

Возвращаемся к вопросу оценки оволосения в контексте полового развития и оценки полового развития в целом. Из предыдущих постов следует, что международным стандартом является шкала Таннера, внедрённая в 1969 году и принятая ВОЗ. Но возникает вопрос: а что было до шкалы Таннера и были ли альтернативы ей? Здесь хотелось устроить такую же "кругосветку" как с профилактическими осмотрами и вакцинацией от ВПЧ. Но увы, оказалось, что до внедрения шкалы Таннера оценка полового развития не имела чётких критериев. Например, где-то учитывали только появление менархе, а где-то полное завершение развития вторичных половых признаков и формирование регулярного менструального цикла. В России после 1917 года и в СССР массовые медицинские осмотры школьников внедрили практически сразу после установления нового государственного строя. Но основной акцент, если судить по данным первого издания Большой медицинской энциклопедии (1928 - 1930-е гг.), делался на профилактике инфекционных заболеваний и выявлении отклонений нервно-психического развития. А стандартизированная шкала оценки полового развития была разработана к концу 1970-х Л. Г. Тумилович и М. В. Максимовой. В ней учитывались степень развития молочных желёз, подмышечного и лобкового оволосения и появление менструаций. У мальчиков оценивались оволосение под мышками, на лобке и на лице, степень развития наружных половых органов, изменение голоса и рост щитовидных хрящей гортани. При этом каждый из признаков оценивался от 0 баллов (отсутствие) до 3-4 баллов (соответствие взрослому состоянию). Сумма баллов имела свою норму для каждого возраста, что можно увидеть в таблице, взятой из руководства по детской гинекологии 2000 года под редакцией Ю. А. Гуркина. Шкала эта была хотя и не до конца стандартизированной (у Таннера - строго 5 стадий по каждому из признаков, здесь на отдельные признаки где 3, а где 4 балла), зато чуть более детальной и ориентировалась на массовость, чтобы даже средний медицинский работник мог за короткое время оценить половое развитие и направить на дальнейшее обследование детей с предполагаемыми нарушениями. Коллапс советской системы и переход на международные стандарты породил организационную путаницу. Как видим, в книге 2000 года издания всё ещё используется советская шкала. В то же время с 1990-х в специализированной литературе уже появляется оценка по Таннеру. Она же упоминается в большинстве современных клинических рекомендаций и некоторых нормативных документах. Но в реальной практике ещё можно встретить случаи, когда специалисты, знакомые с советской шкалой, в документах указывают "советские" баллы, даже если в бланке чётко указывается, что оценка проводится по Таннеру. В отношении конкретного пациента это приводит к разночтениям в оценке и неточностям в диагностике нарушений. А на уровне всей популяции, когда такая документация потом анализируется, разночтения затрудняют сравнительные исследования динамики полового развития.

Сегодняшний пост об оценке физиологического оволосения пришёлся ко времени. 1 августа 1920 года родился Джеймс Таннер, детский эндокринолог, который с 1948 года изучал динамику физического и полового развития детей. Итогом его многолетней работы стало внедрение в 1969 году шкалы оценки полового созревания. Первоначально оценивались только оволосение лобка, степень развития наружных половых органов у мальчиков и молочных желез у девочек. В дальнейшем шкала была модифицирована: добавлены подмышечное оволосение и менструальная функция у девочек. По каждому из признаков развитие подразделяется на 5 стадий. Для каждой стадии приняты свои границы возрастной нормы. Таким образом, оценив половое развитие по шкале Таннера, можно охарактеризовать его как соответствующее или не соответствующее возрасту (задержка или преждевременное половое развитие), пропорциональное (все оцениваемые признаки находятся на одной стадии) или непропорциональное (развитие по одному из признаков идёт быстрее или медленнее, чем развитие в целом). В открытых источниках, таких, как Википедия, национальные руководства по гинекологии и эндокринологии, можно ознакомиться с классической и модифицированной шкалой Таннера. А современные большие языковые модели могут выступить в качестве тренажёра. Для этого можно использовать такой промт Я хочу потренироваться в оценке стадии полового развития по Таннеру. Предоставь мне словесное описание определенной стадии, как если бы пациент приходил ко мне на осмотр, а я должен сказать, что это за стадия и пропорционально ли половое развитие. После этого проверь мой ответ. А в следующем посте будем говорить о том, что в разное время существовали и другие шкалы оценки полового развития, и обсудим, почему стандартом на сегодняшний день является именно шкала Таннера

Продолжаем тему оволосения. Мы разобрали, что исчезновение волосяного покрова с тела в целом объясняется улучшением терморегуляции, повышением чувствительности и худшими условиями для паразитов. Но остался вопрос, почему волосы, хотя и более короткие, чем на голове, растут под мышками и на лобке. Наиболее рациональными выглядят две причины. Первая - уменьшение трения при активных движениях в местах, где участки кожи соприкасаются между собой. Вторая - волосы под мышками и на лобке служат индикатором половой зрелости и повышают привлекательность для потенциального партнёра за счёт удержания феромонов. Этим причинам соответствует и расположение апокринных потовых желез в тех же местах. Жидкий пот уменьшает трение, а индивидуальный запах служит инструментом невербальной коммуникации. Почему же тогда оволосение половозрелых женщин ограничивается лобком и подмышками, а у мужчин затрагивает ещё лицо, грудь, спину, живот и бёдра? Дело в том, что в этих областях находится больше рецепторов к андрогенам. Но у женщин влияние андрогенов балансируется эстрогенами, и потому рост волос в андрогензависимых зонах в норме практически отсутствует. А вот у мужчин эстрогенов куда меньше и противопоставить андрогенам почти нечего. Рецепторы кожи и волосяные фолликулы активно стимулируются, и волосы растут. Какую же выгоду несёт такое различие с точки зрения эволюции? С одной стороны, это лучшая термоизоляция и защита от травм. С этих позиций интенсивное оволосение не только верха головы, но и всего лица, выглядит логично. С другой стороны, отличающееся от женщины оволосение привлекает дополнительное внимание и удерживает индивидуальный запах. Это даёт дополнительные шансы на привлечение полового партнёра. Помните же песню по мужчину с бородой и изображения бородатых купцов, воинов и мастеров? А в следующих постах будем говорить о медицинской оценке оволосения в аспектах полового созревания и патологического влияния андрогенов

Сегодняшним постом переключимся с темы менопаузы на один из базовых вопросов эндокринологии. Начнём разговор о том, как эволюционно сформировалось оволосение, как его правильно оценить в медицинском аспекте и на какие заболевания могут указывать нарушения роста волос. В процессе эволюции человек постепенно лишился длинных и густых волос на теле. Они остались только на голове. Там, где за рост волос отвечают мужские половые гормоны (андрогены) - лицо, грудь, спина, живот и бёдра, а также под мышками и на лобке - остались более короткие и извитые волосы. Наконец, в тех зонах, где андрогены участвуют в регуляции роста волос в меньшей степени (например на предплечьях и голенях) остались только короткие и редкие пушковые волосы. Наиболее рациональная на сегодняшний день гипотеза объясняет такие изменения особенностями терморегуляции. Первобытные люди питались за счёт охоты и собирательства. В процесе собирательства требовалось проходить длительные расстояния, а на охоте физическая активность была ещё выше. В погоне за зверем нужно было пробежать значительную дистанцию с орудиями охоты в руках. Затем добычу требовалось разделать и донести до жилища. Интенсивная физическая активность сопровождается выделением большого количества тепла. Чтобы рассеять это тепло в окружающую среду, у организма есть несколько способов теплопередачи, знакомых нам из школьного курса физики. Это теплопроводность, конвекция, излучение и испарение. Теплопроводность - не самый подходящий вариант. Ведь для реализации этого механизма нужен постоянный плотный контакт с менее нагретым предметом. Конвекция работает, если есть струи газа или жидкости, которым передаётся тепло. В случае с человеком это может быть течение реки или ветер достаточной силы. Но постоянно находиться в таких условиях тоже невозможно. Чтобы эффективно работало излучение, температура среды, в которой находится излучающий тепло предмет, должна быть меньше температуры этого предмета. А в условиях экваториальной Африки, где зародился человек, температура воздуха может быть равной температуре тела и даже превышать её. Следовательно, остаётся один способ - испарение. Отдача тепла в окружающую среду путём испарения пота с поверхности тела. Длинный и густой волосяной покров, хотя и защищает от колебаний температуры внешней среды, снижает эффективность испарения. Поэтому с точки зрения эволюции наиболее выгодным вариантом оказалось оставить волосы для защиты на голове, но лишиться их на остальных участках тела. Такие изменения принесли и другие преимущества. Меньшая интенсивность оволосения создала менее благоприятные условия для паразитических членистоногих. Оголённая кожа оказалась более чувствительной к сигналам внешней среды. Кроме того, утрата волос позволила перераспределить энергию с поддержания роста волосяного покрова на другие процессы, важные для выживания и размножения. А о том, почему волосы всё же остались под мышками, на лобке и в других андрогензависимых зонах, погворим в следующем посте.