Ведение беременности по триместрам доказательной медицины

Добрый день, дорогие друзья 🌹 ❓Причины кровотечения во 2 и 3 триместрах беременности ? ➖предлежание плаценты ( плацента ниже чем на 2 см от внутреннего зева шейки матки . Если полостью перекрывает внутренний зев ( полное или центральное предлежание )- роды через естественные родовые пути невозможны. Если доходит до внутреннего зева , не перекрывая его , но ниже чем на 2 см от внутреннего зева - краевое предлежание - КС ➖низкая плацентация - плацента выше чем на 2 см , но ниже чем на 7 см от внутреннего зева в 3 триместре - возможны естественные роды если нет кровотечения ❗️Нет таблеток «поднимающих плаценту», прогестерон не поднимает плаценту ❗️Как рожать ( КС или ЕР ) решается в ТРЕТЬЕМ триместре ❗️Постельный режим соблюдать не нужно ➖преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты . Центральная отслойка - нет наружного кровотечения , есть боли , рвота , падение АД ( геморрагический шок). Краевая отслойка - наружное кровотечение . При отслойке - ЭКС. При кровяных выделениях НЕЛЬЗЯ применять токолитики и спазмолитики, так как они усиливают кровотечение . Небольшая отслойка в 2 триместре - транексамовая кислота , наблюдение 2 триместр - 13-28 недель 3 триместр - 29-41.6 недель ❓Что такое ИЦН ? Длина сомкнутой части шейки матки при измерении влагалищным датчиком 25 мм и менее, расширение цервикального канала 10 мм и более в сроке до 37 недель. ❓Как лечить ИЦН? ▪️серкляж 13-21 неделя ▪️пессарий 22-31 неделя ▪️вагинальный прогестерон 200 мг /сутки до 34 недель ( РОАГ) и 37 недель ( FIGO) ▪️возможно сочетание ШОВ + прогестерон Препараты прогестерона только вагинально ❓Что не пропустить в 3 триместре ? ➖профилактика ПЭ и ПН ( низкодозированный аспирин до 36.0 недель + препараты кальция и омега 3- ПНЖК) ➖контроль АД ➖контроль анемии ( гемоглобин не ниже 110 г/л), ЛДЖ ( ферритин не менее 30). ➖выявление и лечение ББ и БВ ➖в 34-37 недель обследование на стрептококк В ( S. agalacticae). При положительном - введение АБ в родах или при излитии вод ❓Как бороться с запорами? ✔️пить не менее 2-3 литров воды в день ✔️продукты с низким гликемическим индексом , растительная клетчатка ( пищевые волокна ) / фитомуцил , эубикор ❓Отеки это ПЭ ? Нет. Они могут быть при ПЭ, но это не обязательный признак . Обязательный признак - повышение АД ❓Какие симптомы угрожающих преждевременных родов ? ➖структурные изменения шейки матки ( длина ц/к 25 мм и менее ) + влагалищные выделения с примесью крови ( коричневые , розовые ) ➖нерегулярные маточные сокращения ➖боли в поясничной области и менструальноподобные боли ❗️Если нет структурных изменений шейки матки и кровяных выделений - НЕТ угрозы ПР Лечение : острый токолиз ( гинипрал , атозибан внутривенно сутки ; индометацин; нифедипин; с 24 до 33.6 нед - профилактика респираторного дистресс -синдрома плода ( дексаметазон ). ВСЕМ ЛЁГКИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ и РОДОВ

Добрый день, дорогие друзья🌹 🔴Бессимптомная бактериурия ( ББ) - как и БВ, является причиной преждевременных родов. Чем раньше проведено лечение ББ ( раннее выявление ещё до 13 недель ), тем ниже риск ПР. ❓Как выявлять ? ➖бактерии в общем анализе мочи ( ОАМ) ➖бактерии в бактериальном посеве мочи в титре 10в5 КОЕ /мл и более . ❗️Лечение - только антибиотики ! А не уросептики. Монурель, Цистон и Канефрон уже после проведённого АБ -лечения для профилактики рецидива. ❓Какие антибиотики для лечения ББ? ➖Фосфомицин ( Монурал ) 3 г дважды ➖Микрокристаллический Нитрофурантоин (Нифурател) 200 мг /сутки - 5 дней ➖Антибиотики 2 линии - Цефалоспорины ❓Что предотвращает своевременное лечение ББ и БВ ? ✔️плацентарную недостаточность и задержку роста плода ✔️поздние выкидыши и преждевременные роды ✔️гестационный пиелонефрит ❓Кому при беременности назначаем препараты прогестерона ? ▪️при наступлении беременности НЕ НАДО проверять уровень прогестерона в крови и назначать препараты прогестерона якобы из-за «низкого уровня». Измерить прогестерон в плаценте невозможно ! А прогестерон в крови матери не отражает его концентрацию в плаценте . ▪️ЭКО ( ESHRE , 2021)- первые 15 дней после трансфера эмбриона ▪️привычное невынашивание (2-3 выкидыша 1 триместра) - до 13 недель. ▪️если были ПР в анамнезе и диагностирована ИЦН ( длина сомкнутой части шейки матки 25 мм и менее и расширение цервикального канала более 10 мм ) - МИКРОНИЗИРОВАННЫЙ прогестерон ( вагинальная форма ) до 34 нед. ( КР МЗ), до 37 недель ( FIGO). ❗️Недопустимо сочетание разных форм прогестерона у одной беременной , исключаем внутримышечное введение в виду крайне негативного воздействия на печень матери и на плод ▪️если есть угроза прерывания ( кровяные выделения из шейки матки ), курс лечения составляет 10-14 дней. ❗️Наличие кровяных выделений во влагалище и даже лечение кольпита антисептиками или антибиотиками местно не мешают всасыванию местного вагинального прогестерона. ❓Что такое угроза прерывания ? Это НЕ только боли ! Это сочетание кровяных выделений из шейки матки и укорочение шейки матки ( 25 мм и более ) , которое может сопровождаться болями . ❓Что такое ПРЕЭКЛАМПСИЯ ? ▪️всегда будет повышение АД выше 140/90 мм рт ст в лечебном учреждении и 135/85 мм рт ст при домашнем измерении ➕ один или несколько симптомов ( может быть , а может и не быть ): 🔘наличие белка в моче ( более 0.3 г/л в ОАМ или от 3 г/сут в моче на суточный белок 🔘повышение в крови печёночных трансаминаз ( АЛТ и АСТ более 40 МЕ/л ➕тромбоцитопения ( менее 150 тыс.) ➕креатинин в крови более 90 ммоль /л. ( HELLP -синдром ) 🔘неврологическая симптоматика : головная боль , непереносимость яркого света , фотопсия ( мелькание мушек перед глазами ), судорожная готовность 🔘осложнения со стороны плода ( ЗРП , маловодие , нарушение кровотока в артерии пуповины , средней мозговой артерии плода и венозном протоке. Допплерометрия проводится с 25-26 недель . 🔴Лёгкая ПЭ : амбулаторное лечение ➖нет постельному режиму ! ➖контроль АД и применение гипотензивных препаратов ( лучше сочетание из разных групп , например , Метилдопа ( Допегит ) + Метопролол ➖умеренная физическая активность ( вечером отдыхать с приподнятым ножным концом кровати вверх ) ➖нельзя ограничивать жидкость , это нарушит фильтрацию мочи в почках , наоборот, пить 2-3 литра чистой негазированной воды в день 🔴Умеренная и Тяжёлая ПЭ - госпитализация как минимум на 24 часа и проведение лечения с оценкой эффективности ❗️Тяжёлая ПЭ в сроке более 34 недель - экстренное родоразрешение ❓Какие показания к экстренному родоразрешению при ПЭ? ➖эклампсия ➖АД не снижается , несмотря на гипотензивную терапию ➖критическое состояние плода ➖HELLP - синдром ❗️Отеки без повышения АД и белка в моче - физиология беременности , могут наблюдаться у 70% беременных в 3 триместре . При отеках нельзя применять мочегонные препараты , они только усугубляют водно -электролитные нарушения .

Добрый день, дорогие друзья🌹 ❓Кому показана профилактика ПЭ и ПН ? ➖если были ПЭ и ПН, АГП в предыдущие беременности ➖СД ➖АФС ➖НЖО ( ИМТ более 30) ➖многоплодная беременность ➖ЭКО ➖роды до 18 лет и старше 40 лет ➖системные заболевания ➖первая беременность ➖если между стартом половой жизни и наступлением беременности прошло менее 6 месяцев ➖интервал между родами более 5 лет. ➖ПЭ у родственниц 1 звена ( мать , сестра ) ➖хронические заболевания сердца и почек ❓Зачем мы определяем уровень глюкозы в крови ? Исключаем ГСД. Даже однократное повышение выше 5.0 ммоль/л натощак и выше 7.0 ммоль /л через час после еды - это ГСД. Гликированный гемоглобин должен быть не более 6.5%. Если натощак глк более 7.0 ммоль /л - это уже манифестный СД. Глюкозо -толерантный тест ( ГТТ) сдаём в 24-28 недель ( допустимо до 31 недели если не успели). ❓Какой нормальный уровень ТТГ ? 0.4-2.5 МЕ /мл. ➖Если более 2.5 и есть АИТ ( антитела к ТГ и ТПО )- назначаем Левотироксин ➖Если нет АТ к ТПО и ТГ - Левотироксин при ТТГ более 3.0 МЕ/мл. ❓Когда показан осмотр на кресле ? ➖при постановке на учёт . В 1 триместре проводится кольпоскопия ( осмотр шейки матки под микроскопом ) и забор мазков , включая онкоцитологию шейки матки ПАП -тест . ➖если есть жалобы на кровяные выделения( осмотр в зеркалах для выявления источника кровотечения ) или бели ( зуд, жжение , гиперемия ). Проводим забор мазков ( лучше - ПЦР фемофлор ). ❗️Исключаем ЗППП и БВ. Бактериальный вагиноз ▪️( БВ)- самая основная причина восходящего инфицирования , преждевременного разрыва плодных оболочек , СПВ и ПР. Вызывается - Gardnerella vaginalis. Появляются слизеобразные выделения с запахом «рыбы», в мазке на флору - «ключевые клетки», лактобактерий практически нет . рН -метрия отделяемого влагалища - щелочная среда ( более 4.5). Нормальная среда влагалища - кислая ( рН 3.8-4.5). Лечение - в 1 триместре влагалищные антисептики (хлоргексидин и деквалиния хлорид ), со 2 триместра - Метронидазол и Клиндамицин. ▪️Кандидоз . Творожистые выделения , зуд , жжение , усиливаются после душа , полового контакта и ночью . Лечится противогрибковыми ЛС. ▪️Аэробный вагинит - вызывается стафилококками, фекальным энтерококком , кишечной палочкой . Выделения желтоватые гноевидные , отёк , жжение , рН - более 6 ( щелочная среда ). В мазке на флору - парабазальные клетки и очень мало лактобактерий . Лечение как при БВ, только более длительное . ❗️Лечение назначает только врач .

Добрый день, дорогие друзья ! 🔴С сегодняшнего дня поговорим об основных аспектах наблюдения и ведения физиологической ( нормальной) беременности по триместрам.  В моей ленте есть разные серии постов про беременность , в этой новой - я хочу систематизировать все выше изложенное. Поэтому не забывайте про ❤️ - это лучшая оценка моего труда Прежде всего поговорим, что представляет собой обычная физиологическая ( нормальная) беременность. ~ это одноплодная беременность, завершившаяся родами в сроке 37.0-41.6 недель , без хромосомной и генетической патологии, пороков развития плода, акушерских осложнений , тяжёлой соматической патологии матери и перинатальных потерь. Это беременность, наступившая ЕСТЕСТВЕННЫМ ПУТЕМ у женщины среднего репродуктивного возраста. На ранних сроках для установки диагноза - физиологическая беременность , необходимо визуализировать с помощью УЗИ ОДНО ПЛОДНОЕ ЯЙЦО в полости матки с ОДНИМ ЖИВЫМ ЭМБРИОНОМ ( наличие сердцебиения), без видимых пороков. ❓Относится ли беременность после ЭКО к физиологической беременности ? ➖Нет. Хотя беременность после ЭКО может закончиться естественными физиологическими родами и рождением абсолютно здорового ребёнка, тем не менее бесплодие и само ЭКО уже не позволяет отнести эту беременность к физиологической ( нормальной). ДИАГНОСТИКА : на ранних сроках при бимануальном влагалищном осмотре диагностировать беременность , тем более с точностью до дней НЕВОЗМОЖНО. Поэтому клинические рекомендации указывают УЗИ как основной метод диагностики беременности малого срока. Более того, клинические рекомендации (2019) первый осмотр беременной на кресле подразумевает в виде осмотра шейки матки В ЗЕРКАЛАХ с кольпоскопией и забором мазков, а не бимануальный осмотр, не несущий практической значимости. У женщин с нарушением жирового обмена вообще пропальпировать матку в процессе осмотра на кресле крайне сложно, а тем более определить на раннем сроке есть беременность в ней или нет. Доказательная медицина не подразумевает влагалищный осмотр для диагностики беременности раннего срока. ❗️❗️«Старые» установки в виде цианоза влагалища и размягчения тела матки при раннем сроке в ходе бимануального осмотра не используются в настоящее время для диагностики, это не абсолютные критерии. Ориентируемся на данные УЗИ и тщательный сбор анамнеза ( задержка менструации в случае, если она регулярная и повышенный ХГЧ в анализе крови). Бимануальный осмотр не позволяет определить беременность маточная или внематочная, развивающаяся или неразвивающаяся, поставить точный срок. ⚠️очень важно правильно собрать АНАМНЕЗ, позволяющий определить группу риска данной беременности и составить прогноз ее течения и исхода. ✅АНАМНЕЗ: ( при посещении врача будьте готовы четко предоставить ответы на эти вопросы, чтобы врачу было легче определить план ведения беременности). ➖ваш возраст ( ранняя или подростковая беременность - до 18 лет ; первые роды после 30 лет; поздняя беременность - после 40 лет ) ➖группа и резус крови. Если резус - отрицательный ➖группа и резус крови мужа. ❗️У резус-отрицательных женщин , имевших беременности в анамнезе , узнаём, резус родившихся детей. Если дети резус - положительные , вводился ли матери после родов антирезусный иммуноглобулин. Или если беременность закончилась рождением ребёнка с гемолитической болезнью плода ( ГБП), какое титр резус -антител был у матери. Значит и в настоящее время у матери - резус -сенсибилизация и если в настоящую беременность ребёнок резус - положительный , беременность осложнится развитием ГБП с более неблагоприятным исходом и в более ранние сроки, чем предыдущая. ➖вредные привычки. Употребление алкоголя, наркотиков, курение ( как часто в день, обьём , в течение которого времени) ➖профессиональные вредности ( ночные смены, которые повышают частоту выкидышей и риск преждевременных родов, вредные производства ( радиоактивное, химическое, шумные цеха с громкими звуками и вибрацией ; длительная работа за компьютером). ➖наследственность. Продолжение следует….

Добрый день, дорогие друзья🌹 ❓Какой подход к ведению беременности НЕверный ? ➖соблюдение постельного режима , режима «хрустальной вазы». ➖пить много таблеток ➖не пить много воды ➖есть за двоих , потому что «ребёнку надо». ❓Что важно в 1 триместре ( 0-13 недель )? Собираем тщательно анамнез ( историю жизни и заболеваний ), выявляем группу повышенного риска по осложнениям беременности : ➖если была преэклампсия ( ПЭ), плацентарная недостаточность ( ПН), антенатальная гибель плода (АГП) в предыдущие беременности. ➖привычное невынашивание (2-3 потери беременности примерно одного срока , а также преждевременные роды ( ПР) и поздние выкидыши . ➖если у самой беременной или у неё родственников первого звена были тромбозы ( инфаркты и инсульты), у родственников- до 50 лет . ➖если у беременной есть артериальная гипертензия ( АГ), болезни почек , онкозаболевания в анамнезе , эндокринные заболевания (ожирение , СД, забеливания ЩЖ). ❓Что важно учесть в 1 триместре : ➖формирование плаценты происходит до 20 недель ➖основная причина самопроизвольных выкидышей  1 триместра ( СПВ ): хромосомные и генетические аномалии, то есть факторы , влияющие на сперматозоиды и яйцеклетки ещё за 3-6 месяцев до зачатия ➖НОРМА - скудные кровяные выделения , длительностью не более суток в «волны имплантации»: 5-6, 7-8, 11-12, 16-18 недель . Нет необходимости госпитализироваться и что -то лечить . ❓Что такое нормальная физиологическая беременность ? Одноплодная , наступившая самопроизвольно ( НЕ ЭКО), завершившаяся родами в сроке 37.0-41.6 недель без осложнений со стороны матери и ребёнка. ❗️Если это беременность , наступившая с помощью ВРТ - это не физиологическая беременность , хотя она тоже может закончиться родами через естественные родовые пути в срок . ❓Почему УЗИ основной метод диагностики беременности в 1 триместре ? Потому что при бимануальном влагалищном осмотре определить сроки невозможно. Также как и определить маточную или внематочную беременность или неразвивающуюся беременность . ❓Что оцениваем при сборе анамнеза ? ➖возраст . ✔️подростковая беременность - до 18 лет ✔️первые роды после 30 лет ✔️поздний репродуктивный возраст - роды после 40 лет ➖группа и резус крови . Резус -отрицательной матери вводим антирезусный иммуноглобулин в 28-30 недель и после родов при резус -положительном ребёнке . ➖вредные привычки ( алкоголь, курение , наркотики ) ➖профессиональные вредности (ночные смены повышают частоту выкидышей , ПР. Вредные факторы ( химикаты , вредные цеха с громкими звуками и вибрациями . Длительная работа за компьютером . ➖наследственные болезни близких родственников, близкородственный брак , тромбоз у родственников 1 звена до 50 лет . ➖аллергоанамнез ➖соматические заболевания , у кого состоит на учёте, в том числе наблюдение у психиатра , прием антидепрессантов. ➖переливание крови в анамнезе ➖травмы и хирургические вмешательства ➖оцениваем менструацию : нормальная - 21 - 35 +/-7 дней , наличие хотя бы 8 собственных менструаций в год . ➖первый день последней менструации ➖гинекологические заболевания , операции ➖акушерский анамнез - беременности, роды , аборты, выкидыши , внематочные беременности (ВБ). ➖заболевания мужа , его возраст и группа крови .