Есть установленная форма истории болезни, но нет общих правил ее ведения. Каждая больница ведет как может.

А знаете, как нас учили преподаватели в медицинском институте? Нам внушали: «Все, что вы пишите в истории болезни, вы пишите для прокурора. Вы должны обязательно страховаться. Лучше поставьте сначала больному диагноз самый тяжелый, потом от него в пользу легкого всегда отказаться успеете. Хуже будет, если вы поставите легкий диагноз, а тяжелое заболевание пропустите. Лучше назначьте максимум дополнительных видов обследования, потому что потом с вас будут спрашивать за неназначенное обследование, а не за избыток»...