Блог доктора Артема Бахметьева

Как выглядит тромбоз глубоких вен в стадии реканализации? пациент 26 лет с тромбозом глубоких вен нижних конечностей на препарате Ривароксабан 20 мг. Отмечается лизис тромба по тоннельному типу. Наша задача - растворить тромб полностью! Операция не показана

Какие анализы нужны если подозрение на атеросклероз? На прием к хорошему доказательному знающему кардиологу (или терапевту) или ангиологу (это уже специальность более редкая на этапе развития нашего отечественного здравоохранения) лучше приходить с правильными анализами крови. Кстати про ангиолога - по сути это человек со знаниями сосудистой хирургии, но не оперирующий. Как известно, до 80-85% сосудистой патологии не потребуется оперировать, если пациента правильно лечить (медикаментозно и немедикаментозно). Хороший ангиолог - это специалист как по атерогенезу (по сути он же липидолог - это тот, кто отлично и доказательно знаком с темой снижения холестерина), так и по профилактике тромбоза, инфаркта, инсульта и гангрены. Хороший ангиолог должен знать инструментальные методы и желательно владеть одним из них. В свое время я пошел по пути сосудистой хирургии, но через 4 года работы я понял, что хирургия - это не мое, но тема в целом интересная. Освоил ультразвук и начал помогать людям в этом направлении. Вернемся к анализам. С чем надо приходить на первичный прием? 1. Липидный спектр базовый (здесь нужны ЛПНП, триглицериды, ЛПВП). Никакие индексы атерогенности, общий холестерин мы не смотрим. Вредные фракции здесь - это ЛПНП и триглицериды. 2. Липопротеин (а) - генетический маркер, который надо сдавать ВСЕМ один раз в жизни. Это вредный холестерин, формирующий нестабильную бляшку в коронарных и сонных артериях, а также осложняющий эту самую бляшку образованием тромба на ее поверхности. 25% людей на планете имеют повышенный уровень липопротеина (а). Сдается один раз в жизни. 3. Базовый биохимический анализ крови (нам важны билирубин, глюкоза, ферменты печени, креатинин и мочевина - все это важно, чтобы понять есть ли диабет, проблема с печенью или почками - все эти моменты влияют на подбор дозы препаратов). 4. Если есть диабет или болезнь почек, то нужен анализ на аполипопротеин-В - это вредный холестерин, который меняется в течение жизни и на который действуют гиполипидемические препараты. 5. Ультрачувствительный СРБ - белок-маркер воспаления сосудистой стенки. Стоит дешево, информации дает много. Помимо анализов крови - если вы идете на прием к кардиологу/ангиологу, то УЗИ сосудов шеи тоже очень нам поможет. Если вы идете на прием ко мне (напомню, что принимаю в Москве, Саратове и Махачкале), то УЗИ сосудов я делаю сам на приеме, поэтому главное - это вы и ваши анализы крови.

Отек одной ноги - руководство к действию У одностороннего отека одной нижней конечности, конечно же, не одна причина. Однако наиболее грозной и опасной считается одна - ТРОМБОЗ. Почему надо бояться этого слова? Любой тромб из вен нижних конечностей может потенциально мигрировать через подвздошные вены и нижнюю полую вену (впадает в правые отделы сердца) в легкие и сердце и закрыть легочную артерию (диагноз называется ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии). Если кислород не поступает к легким, то человек не может дышать. У каждого из нас выделяют поверхностные и глубокие вены. Тромбоз поверхностных вен может случиться на фоне выраженных выпирающих варикозных вен (кровоток в таких венах резко замедляется, что приводит к стагнации кровотока и образованию кровяного сгустка) или онкологии (при любом онко-процессе). Вот почему важно лечить варикозную болезнь (не таблетками и мазями, а лазерной облитерацией), а если тромбоз поверхностных вен случается на фоне отсутствия варикоза - в 25% случаев это обусловлено онкологией (как правило, на этой стадии пациент еще не знает о злокачественном процессе в своем организме). Наиболее опасен тромбоз глубоких вен (ТГВ). По статистике именно из глубоких вен происходит эмболия - отрыв тромба в легочную артерию. Тромб растет быстро и непредсказуемо. И ни один из рутинных анализов крови не покажет риски тромбоза. Какие причины тромбоза? 1. Спровоцированные (наиболее показательные причины - травма, беременность, прием КОК, большие операции под общей анестезией, тромбофилии, онкология и др.) 2. Неспровоцированные - это когда мы не знаем причин, по крайней мере по сбору анамнеза нам непонятна причина (если хорошо искать, то потом можно найти, например, генетические аномалии свертываемости крови или онкологию). Как проявляется ТГВ? Прежде всего, как правило, это односторонний отек нижней конечности с синюшностью кожных покровов, болью в ноге в покое и при нагрузке. Нога становится тверже на ощупь, напряжена. Односторонний отек потому, что чаще всего ТГВ развивается на одной конечности, хотя вариантов развития событий много. Что делать? Если присутствуют все вышеуказанные симптомы, стоит незамедлительно вызвать скорую помощь для транспортировки пациента в стационар для проведения УЗИ вен нижних конечностей. Главная задача УЗ-сканирования - определение уровня тромбоза и состояния верхушки (подвижная или неподвижная). Именно от локализации окончания тромбоза и состояния верхушки зависит тактика - медикаментозная или оперативная. Без проведения УЗИ о состоянии верхушки тромба мы никак НЕ узнаем! Иногда клиника не столь яркая и отек появляется после обеда, а к утренним часам его почти нет. Если это односторонний процесс, который вы раньше не замечали - это тоже требует проведения УЗИ вен нижних конечностей, но возможно не столь экстренно. Почему лучше не ехать в стационар самому? При остром свежем ТГВ чем меньше движений и усилий пациент сделает, тем меньше риск отрыва тромба. О лечении ТГВ в одном из следующих постов.

Агрессивный атеросклероз Сегодня на повторном приеме пациент 60 лет. В анамнезе протезирование по поводу закрытых артерий ног (облитерирующий атеросклероз артерий), в сонных артериях бляшки с обеих сторон, справа 58-60%, слева до 50%. Справа рыхлая нестабильная циркулярная бляшка с повышением скорости кровотока (фото) до 352 см/с - признак выраженного сужения артерии. Принимает Зенон 40/10 (фиксированная комбинация Розувастатин 40 и Эзетимиб 10 в одной таблетке), но ЛПНП 2.0 (цель до 1.4 ммоль/л). До назначения Зенона принимал аторвастатин в небольшой дозе, ЛПНП был более 3.5. Если честно, я ожидал достижения целевых показателей. Для меня это трудный пациент. Если бы сейчас все в России было бы доступно, я бы рекомендовал добавить ингибиторы PCSK9 и долго не думал бы. Но сейчас это большая проблема, особенно для регионов. Поэтому пришлось пойти нестандартным путем - добавил Бемпедоевую кислоту 180, но снизил Зенон до 20/10, потому что Бемпед кислота создает «удержание» статина, а Зенон 40/10 - это и так максимальная доза. И фермент печени АЛТ 96. Поэтому рисковать не мог. Анализы будут через месяц. Повторюсь - был бы выбор, то ингибиторы PCSK9 к статинам и все было бы спокойно. Или на крайний случай аферез липидов, но это вообще космос для региона. ⚠️ Странно и удивительно, что никто и никогда не отправлял пациента на обследование коронарных артерий (жалоб нет). Направил на амбулаторное МСКТ коронарных артерий сразу минуя следующие исследования - холтер, нагрузочные пробы и КТ с определением уровня коронарного кальция. Да, действую не по стандарту и кардиологи могут не согласиться, но тянуть здесь нельзя - может быть очень опасно для пациента в ближайшей перспективе. Как показывает мой опыт - в борьбе с таким агрессивным атеросклерозом надо действовать быстро и уверенно и не всегда смотреть на клин реки. На первичном приеме три месяца назад рассказал пациенту о каскадном скрининге на лп-а и липидограмму у родственников. У дочери лп-а 110 мг/дл, ее я смотрел - все чисто. У старшего брата лп-а 210 мг/дл (70 лет) в анамнезе АКШ и удаление бляшек из сонных артерий. Еще один брат умер в 69 лет непонятно от чего, не обследовался.

Впервые сделал себе компьютерную томографию коронарных артерий с контрастом. Этот метод позволяет визуализировать сосуды сердца. Метод на хороших приборах и с опытными врачами обладает прекрасной чувствительностью и информативностью и является амбулаторным золотым стандартом визуализации сосудов сердца. Метод позволяет оценить анатомию, увидеть сужения артерий. Если стеноз по данным исследования достигает 50% и более - это прямое показание для инвазивного метода - коронарографии. Исследование занимает 15 минут, еще 30 минут подождал результат. Зачем я делал? Есть определенный дискомфорт в левой лопатке и шее, неврологию исключил и самое страшное и плохое, что могло быть - это ишемические боли. Конечно я сделал ЭКГ, холтер и хорошо подумал. Просто так МСКТ с контрастом мы не назначаем и для профилактики этот метод применять не надо. Вредно ли? По дозе радиации на современном приборе это как час полёта в самолете у иллюминатора днём. Доза небольшая. Есть контраст и если заболевания почек, то контраст может навредить. Здоровым людям контраст не вредит. Из ограничений - высокий пульс. Если есть тахикардия, то пациенту надо принимать урежающие пульс препараты. Я отправляю пациентов на это исследование, у которых атеросклероз в разных бассейнах и есть жалобы со стороны сердца (но не острые жалобы - с ними СМП и коронарография). Очень часто мы выявляем сужения и далее этим пациентам требуется консультация кардиолога и кардиохирурга с целью решения вопроса о расширении сосудов каким-либо методом. Делают исследование строго по направлению врача (сосудистый хирург, кардиолог), без него никто делать ничего не будет. Метод операторзависимый - очень много зависит от врача! Ну а говоря про меня, жалобы видимо связаны с неудобным положением на работе во время выполнения УЗИ. По ОМС такое исследование в отличие от коронарографии не делают, однако всех подряд на инвазивное исследование никто направлять не будет, а исследование нам очень помогает профилактировать инфаркт в любом возрасте. Учитывая, как инфаркт помолодел, я отправляю иногда и в 35 лет мужчин и кстати часто нахожу там стенозы 50% и более. ЭКГ с нагрузкой НЕ всегда показывают ишемию. Симптомов ишемии может НЕ быть даже при высокой градации стенозов (безболевая форма ишемии миокарда). ⚠️Инфо для пациентов из Саратова - если сделаете МСКТ коронарных артерий, присылайте мне, расскажу, что делать дальше

Про статины - когда нельзя и какие побочные? Статины - группа препаратов, которая призвана нормализовать липидный спектр крови и защитить пациента от инфаркта и инсульта. Главные эффекты: 1. Снижение ЛПНП 2. Снижение триглицеридов 3. Снижение общего холестерина и ЛПОНП 4. Увеличение ЛПВП ("полезный" холестерин) Также статины обладают рядом дополнительных эффектов. Для меня, как для сосудистого хирурга, наиболее важным является подавление воспаления в бляшке и стабилизация уже образовавшейся холестериновой бляшки в артерии. Также многочисленные работы и моя практика демонстрируют регресс бляшки при длительном приеме статинов и если при этом липиды находятся в целевых показателях. Когда статины назначать нельзя? 1. Если ферменты печени АЛТ и АСТ (или какой-либо один из них) превышают показатель более чем в 3 раза от верхней границы нормы (например, я не назначаю статины при АЛТ/АСТ 120 и более) 2. При индивидуальной непереносимости - здесь пока не назначишь, не поймешь. Среди побочных выделяют: 1. Мышечная слабость. Обратимый эффект - проходит через несколько дней. Встречаемость по данным литературы - не более 5%, в моей практике 0,5%. 2. Мышечные боли. Также обратимый эффект (3-5 дней). Встречаемость 1-2%, в моей практике - не более 0,5%. 3. Повышение ферментов печени. Незначимое повышение встречается в 5-10% случаев и зависит от дозы. 4. Суставные боли - обычно на дженерики, до 5% случаев в моей практике. 5. Нарушение сна - крайне редко. Учитывая большую встречаемость инсомнии в популяции, неправомерно все беды списывать на статины. Проблема многих пациентов в том, что даже принимая одновременно 7-10 препаратов от разных недугов, почему-то принято плохое самочувствие списывать на статины. Чтобы нивелировать риски появления побочных эффектов, лучше принимать те лекарственные средства, которые являются оригинальными или близки к ним, а не те, которые выдают бесплатно в поликлинике. Некоторые фарм компании вообще надо избегать. МИФЫ и легенды про якобы диабет, нарушение памяти и снижение тестостерона комментировать не буду. Доказательная медицина уже показала все это в больших работах.