206 подписчиков
Расстройства шизофренического спектра.
Часть 3. Шизоаффективное расстройство (ШАР)
Суть диагноза- в клинической картине симптомы шизофрении сочетаются с выраженными аффективными эпизодами (депрессией, манией, смешанными).
Это состояние действительно значимо отличается по симптоматике, прогнозу и подходах к терапии как от шизофрении, так и от чистых аффективных расстройств с психотическими симптомами (в рамках биполярного расстройства (БАР) или тяжёлой депрессии).
Но вот четко отделить ШАР от них сложно, в связи с чем в разных классификациях критерии отличаются достаточно существенно.
Подробные критерии оптимально смотреть по ссылкам, здесь я напишу кратко по сути.
Минимум 2 недели присутствуют психотические симптомы, соответствующие первому критерию шизофрении, и одновременно с ними тот или иной аффективный эпизод (мания/депрессия/смешанный).
Выделяют депрессивный, маниакальный и смешанный подтипы ШАР.
Критерии практически те же, только длительность увеличена до месяца.
Выделение подтипов аналогично шизофрении в МКБ 11.
- Первый эпизод
-Множественные эпизоды
-Непрерывное течение
В этой класификации есть существенный нюанс.
Основной критерий тот же - сочетание психотических симптомов, соответвущих критерию А шизофрении+ аффективный эпизод.
Важное отличие от МКБ - "сохранение психотических симптомов более 2х недель после окончания аффективного эпизода"
Критерий, конечно, очень уязвимый к критике- ровно в полночь на 14 день одно расстройство превращается в другое.
Но в реальной практике, конечно, обычно работает вполне адекватно, чаще всего формальные две недели не приходится измерять до часа.
В чем действительно важная разница - DSM-5 намного шире трактует биполярное расстройство и психотическую депрессию, чем МКБ.
Например, у пациента мания с психотическими симптомами, соответствующими критерию А шизофрении.
Психотические и аффективные симптомы закончились одновременно.
По МКБ - ШАР, по DSM- БАР.
Если в аналогичном случае вместо мании депрессия и ранее не было маний/смешанных состояний-
по DSM психотическая депрессия, по МКБ - ШАР.
Но, откровенно говоря, фармакотерапия (при адекватном подходе) будет примерно одинаковой - нормотимики+атипичные антипсихотики в первом случае, антидепрессанты+атипичные антипсихотики во втором.
Типичные антипсихотики допустимы при мании, но у при любых аффективных расстройствах, включая ШАР, риски экстрапирамидных побочных эффектов и провоцирования депрессии высокие, поэтому вряд ли препараты первого выбора.
Несколько важных аспектов.
Конгруэнтность аффекта и психотических симптомов.
Ранее было разграничение по конгруэнтности психотических симптомов аффекту:
при мании - бред/галлюцинации о величии, особых способностях и тд, при депрессии- бред вины, ругающие "голоса".
Считалось, что конгруэнтные аффекту психотические симптомы - характерны для БАР, неконгруэнтные- для ШАР.
Сейчас это не играет роли для диагностики, так как в исследованиях это оказалось неважно для терапии и прогноза.
Ключевая дифдиагностика.
Граница с депрессией в рамках шизофрении - депрессия при шизофрении чаще наблюдается после окончания обострения, обычно уже не сопровождается бредом/галлюцинациями.
Разница между ШАР и депрессией/биполярным расстройством с психотическими симптомами - несоответствие критериям А шизофрении - если по МКБ, например, только бред без галлюцинаций и других симптомов.
По DSM 5 ещё должно быть продолжение психотических симптомов минимум 2 недели после окончания аффективных.
Особенности терапии.
В сравнении с биполярным расстройством/депрессией- большее значение антипсихотиков.
В сравнении с шизофренией- больший вклад антидепрессантов (для депрессивных форм), нормотимиков (для биполярных форм).
Единственный препарат с показанием ШАР в инструкции- палиперидон (скорее вопрос наличия относительно крупных исследований, чем действительно значимых отличий от других препаратов).
Прогноз.
В среднем хуже, чем для аффективных расстройств, но лучше, чем для шизофрении.
3 минуты
19 октября 2024