209 подписчиков
Победил клинический случай, как и всегда😂
Все, больше такие соревнования не устраиваю, это нечестные выборы получаются:)
Случай, связанный как раз с постом про отзывы об антидепрессантах и проблемах с переносимостью.
Пациентка 25 лет, генерализованное тревожное расстройство плюс социальная фобия. Пациентка живёт не в РФ, обратилась за онлайн консультацией.
Начинаем с сертралина, очень плавно титруем дозу, но даже на 25 мг крайне выраженное повышение тревоги.
Уходим на 12.5 мг, ждём неделю - без улучшения, даже скорее с ухудшением.
Подключаем гидроксизин для "прикрытия", особых улучшений нет, в общей сложности прошло 4 недели, адаптации не возникло.
Аналогичные истории с эсциталопрамом и флувоксамином.
Хотелось бы подключить бензодиазепин, но врач в той стране, где пациентка, категорически отказывается (от выписки прегабалина тоже).
Кветиапин (имеет доказанный эффект при ГТР, но совсем не первая линия из-за побочных) - вызывал учащение пульса у пациентки, что очень ей мешало.
На самом деле такие ситуации возникают редко, в подавляющем числе случаев стоит ожидать адаптации и она происходит.
Но тут совсем нет, лечение затягивается, вменяемых и понятных альтернатив (прегабалин, бензодиазепины) достать невозможно.
Какие варианты?
Трициклические антидепрессанты- кломипрамин/имипрамин?
Достаточно высокий риск неприятных побочных эффектов, не хотелось бы.
Буспирон?
Недоступен в той стране.
Тразодон? (слабо изучен при ГТР конечно, но зато профиль побочных хороший)
Тоже недоступен.
В общем, в сложном обсуждении с пациенткой пришли к миртазапину.
Конечно, были бы доступны другие препараты - скорее пробовали бы их, но тут выбор был очень ограничен. Но один аргумент в пользу все же был- это один из немногих антидепрессантов, который не ингибирует обратный захват моноаминов совсем.
Поэтому, гипотетически, если у пациентки выраженная негативная реакция на СИОЗС- разумно выбирать альтернативы с максимально отличными механизмами действия.
Исследования по миртазапину при ГТР есть, хотя и немного и низкого качества.
Основная проблема миртазапина - набор веса.
Седация тоже, но в общем с ней подбором дозы и адаптацией обычно вопрос можно решить.
Обсудили с пациенткой необходимость контроля питания, веса, физической активности.
На фоне терапии значимые улучшения, набор веса в пределах 2 килограмм, конечно, параллельно идет работа в КПТ с квалифицированным специалистом.
Через 6 месяцев будем пересматривать лечение.
Этот случай, конечно, очень особенный - и очень нечастые проблемы с переносимостью СИОЗС, и недоступность разумных альтернатив, и выраженная симптоматика. Но даже тут все сложилось вполне неплохо. Надеемся на стойкую ремиссию в дальнейшем.
2 минуты
20 марта 2024