209 подписчиков
Панические атаки с психотическими симптомами- клинический случай
Итак, снова победил клинический случай! Практический опыт интереснее теории конечно.
Девушка, возраст 22 года, учится в магистратуре, справляется с трудом, так как из-за панических атак часто уходит с занятий.
В плане раннего развития, школьного периода и тд без значимых особенностей.
Впервые состояние изменилось в 20 лет, летом во время каникул возник эпизод подавленного настроения, которое ни с какими внешними факторами связать не могла.
На этом фоне в общественном месте возник приступ острого страха с ощущением, что вокруг заговор, окружающие что то замышляют, хотят навредить пациентке, с интенсивным чувством опасности, сердцебиением, потливостью, тремором рук. В дальнейшем приступы повторялись, доходило до нескольких приступов в день, всегда в общественных местах. Приступ длится около 10 минут, в этот период критики к состоянию нет, полная уверенность в опасности со стороны окружающих. Обычно пациентка старалась убежать и спрятаться где то в одиночестве, где нет людей.
После окончания приступа критика полная.
В дальнейшем было несколько гипоманиакальных эпизодов, длительность до 10 дней, в эти периоды панических атак не было.
В связи с состоянием несколько госпитализаций, диагноз шизоаффективное расстройство, лечение рисполептом и феварином- относительно лучше, оланзапин- лучше, но эффект неполный и +20 кг, и ещё достаточно много других проб препаратов, ламотриджин и карбазепин не подошли.
Ко мне пациентка пришла на схеме карбонат лития 600 мг, арипипразол 30 мг, амитриптилин 100 мг. Панические атаки продолжались, настроение снижено, трудно концентрироваться.
С диагнозом определиться было трудно, но характерные для биполярного расстройства колебания все же склонили к тактике терапии именно этого состояния, в текущем статусе- биполярная депрессия, поэтому выбор пал на комбинацию карипразина с карбонатом лития.
К сожалению, схема не очень работала, при попытках повышения карбоната лития до рабочей концентрации (под контролем анализов) нарастали побочные эффекты. Оставались выраженная тревога, апатия, проблемы с работоспособностью, панические атаки периодически повторялись, хотя стали реже.
Конечно, лезть в антидепрессанты не хотелось, но, учётом повышенного веса, кветиапин не рассматривал. Был вариант пробовать луразидон, но все же на карипразине панических атак стало меньше и пациентке не хотелось уходить от этого препарата.
В итоге выбор пал на дулоксетин - в связи с выраженными жалобами на концентрацию внимания. Это очень теоретические рассуждения, но все же дулоксетин более активен в отношении норадреналиновой системы, чем венлафаксин, хотя клинически, конечно, бывает очень по разному, зачастую венлафаксин помогает лучше, несмотря на теорию:)
Дальше было 3 месяца сложного баланса дозировок, но в конечном счёте 90 мг дулоксетина и 3 мг карипразина позволили стабилизировать состояние, настроение нормальное, панических атак нет, концентрации внимания хватает для учебы.
На данный момент стабильное состояние около 6 месяцев, вес постепенно приходит в норму.
Сложно определиться с диагнозом, симптомы совсем нетипичные, да и колебания настроения скорее формально соответствуют критериям биполярного расстройства. Но в современных критериях это все же оно, так как психотические симптомы возникали только в период сниженного настроения.
Другой вопрос - рассматривать ли эти симптомы как психотические или все же как атипичную паническую атаку? Вообще такая атипичная картина требует обследования, в первую очередь в плане эпилепсии/неврологической патологии (в отношении этой пациентки все это было сделано, МРТ, ЭЭГ, осмотр невролога - без патологии).
Я внутренне так и не смог четко впихнуть симптомы пациентки в какие то современные общепринятые понятия.
Возможно, коллеги в комментариях подскажут, буду очень благодарен!🤗
3 минуты
11 ноября 2023