209 подписчиков
Итак, победил сложный клинический случай.
У меня их много в связи со спецификой работы в лаборатории психофармакологии - к нам приходят пациенты, которые уже все препараты пробовали и ничего не помогает.
Можно было бы рассказать о том, какой Сергей Сергеевич молодец, всем помог, такие случаи, конечно, есть.
Но намного интереснее случай, где я ошибся в начале, после чего с коллегами вместе разобрался и проблема была решена.
Главное- этот случай изменил мой подход к диагностике.
Из описания будет ясно почему.
Было это ещё в 2017 году.
Пациентка 23 года, обратилась с жалобами на постоянную усталость. Опрос на предмет признаков депрессии показал скорее отрицательный результат: тоски, апатии, выраженной ангедонии нет, "просто сил мало, быстро устаю".
Предварительно выставлен диагноз синдрома хронической усталости, проведены множественные обследования (многие из них ещё до прихода ко мне, включая анализы на вирусы, маркеры воспаления, ферритин, ТТГ и прочее).
В анализах все ок, проблем нет.
Пациентка все же сильно страдает от нехватки сил, начинаем лечить "ну как можем" - флуоксетин, дулоксетин, что-то, что может стимулировать хоть в какой то степени.
Результат - побочные эффекты, тревожность и все, никакого результата.
Попросил о проведении консилиума в лаборатории психофармакологии. В результате при коллегиальном осмотре выяснилось, что у пациентки изолированная фобия с паническими атаками !!!
При отсутствии жалоб на тревогу.
При интенсивных жалобах на отсутствие сил.
Как это вышло?
У пациентки страх рвоты. Причем такой, что даже говорить об этом ей трудно, и при отсутствии прямых вопросов она избегала этой темы.
Фактически она жила в постоянном напряжении и самоконтроле "не начнется ли сейчас рвота". При малейших признаках тошноты- панические атаки, где ведущий не страх смерти/потери сознания, а страх рвоты (так бывает).
Опыт с антидессантами уже был негативный, все же опробовали эсциталопрам, но не помогал.
Конечно, направили на психотерапию, но это дело долгое в ее случае, страх был длительный.
Дальше встал вопрос о том, куда двигаться дальше. По идее бензодиазепины, но все же решили попробовать кветиапин. Да, есть риск набора веса, да, для фобии не тестирован (есть хорошие данные для генерализованного тревожного расстройства), но нет рисков зависимости.
В результате переносимость отличная, набора веса нет и, ВНЕЗАПНО, у пациентки с жалобами на нехватку сил на кветиапине (в целом седативном препарате) силы появились (естественно, параллельно со снижением уровня тревоги по поводу рвоты).
То есть нехватка сил была связана с тем, что вся энергия уходила на тревогу и постоянный самоконтроль.
Тревоги меньше- сил больше.
После этого случая я всегда спрашиваю пациентов про все возможные симптомы, ориентируясь на стандартные опросники типа MINI.
И несколько раз меня это выручало в постановке диагноза. Буквально на днях на консилиуме смотрел пациента с четкими жалобами на депрессию и многочисленными попытками терапии в этом направлении. Задал вопрос на предмет ОКР - и выяснил, что дело в именно в этой проблеме, а депрессия явно вторична.
Все мы учимся на опыте, главное делать из него верные выводы.
И не стесняться спросить совета у коллег.
2 минуты
7 октября 2023