11 февраля 2018 года при выполнении полета по маршруту Домодедово – Орск потерпел катастрофу Ан-148 Саратовских авиалиний. На борту находился 71 человек. Все погибли.
1. Реконструкция событий
11 февраля 2018 года, 14 часов 20 минут. Аэропорт Домодедово. Пасмурно, весь день идет ливневый снег, температура –5°C, нижний край облачности 330 метров. Вполне себе летная погода, и, естественно, с соблюдением противообледенительных мер предосторожности. Экипаж Ан-148 в спешке готовит самолет к вылету. Дело в том, что из предыдущего рейса самолет прибыл с опозданием на 2,5 часа, и теперь командир Валерий Губанов спешит нагнать отставание. В том числе он отказывается и от противообледенительного облива самолета, который в данных погодных условиях не помешал бы.
Валерию Губанову 51 год, бывший военный летчик, 5000 часов налета, половину из них – на Ан-148. Месяц назад он стал командиром этого воздушного судна.
Второй пилот у него – 44-летний Сергей Гамбарян с налетом 860 часов. Лишь 2 года назад он стал летчиком. Из производственной характеристики на Гамбаряна Сергея: в процессе ввода в строй второй пилот столкнулся с определенными трудностями, связанными с поздним началом летной карьеры в качестве пилота. Прогресс в освоении самолета был устойчивый благодаря упорству и целеустремленности второго пилота и помощи инструкторского состава. Однако в полной мере освоить самолет к концу программы он так и не смог. Было принято решение о продлении программы на 50 процентов. По ее окончании был сделан вывод о допуске к самостоятельной работе Сергея Гамбаряна в качестве второго пилота Ан-148. За время работы в авиакомпании «Ангара» зарекомендовал себя как исполнительный, добросовестный и целеустремленный.
— Саратовский 703, 14 правая, ветер 130 градусов, 6, занимайте исполнительный, ждите.
— Занимаем исполнительный на «14 правая» и ждем.
Диспетчер сообщает экипажу о ветре 6 метров в секунду и разрешает занять исполнительный старт, то есть выехать на полосу. В процессе выруливания экипаж выполняет карту контрольных проверок «На исполнительном старте», но есть еще карта «Перед взлетом». По ней надо проконтролировать обогрев ППД.
ППД — приемник полного давления, датчик, установленный снаружи самолета, предназначенный для восприятия давления встречного потока воздуха. Именно по нему компьютер вычисляет скорость самолета. На Ан-148 таких датчиков 3. Они должны обогреваться, иначе при закупорке льдом перестанут работать — воздух перестанет в них поступать. Конструкция датчиков ППД на Ан-148 выполнена таким образом, что на земле более 3 минут обогрев держать включенным нельзя — наступает перегрев. А так как на полосе в ожидании взлета самолет может находиться и дольше, то обогрев датчиков включают непосредственно уже перед взлетом.
— Карта на исполнительном старте выполнена, остались ППД.
— ППД, хорошо.
В процессе завершения выруливания на полосу экипаж получает разрешение на взлет и немедленно к нему приступает. Таким образом, операция по включению обогрева ППД была пропущена. Кнопки обогрева датчиков на верхнем пульте так и не были нажаты. На экране бортового компьютера продолжали гореть предупреждающие сообщения желтого цвета. Яркие мигающие рамки были деактивированы экипажем ранее. Текстовое сообщение «Взлёт запрещён» не загорелось, так как условия для его появления отсутствовали.
После взлета экипаж включает автопилот. На высоте 700 метров происходит падение скорости с 375 до 350 км/ч. Это сразу привлекает внимание командира Валерия Губанова:
— Накрутил, всё равно падает.
— тоНормально…
— Но я понимаю, нормально, ничего страшного. Я говорю, просто раз сразу провисла как. Да, круто назад ушла. Вроде бы крутанул, а всё равно.
Причиной уменьшения скорости стал ветер. Через минуту, на высоте 1.100 метров, датчики из-за обледенения начинают выдавать неправильную информацию о скорости. При этом показания самих датчиков отличаются. Звучит сигнализация «Скорость сравни».
На экране командир продолжал видеть индикацию от первого датчика – 457 км/ч. Второй пилот у себя — от второго, которое отличалось более чем на 10 км/ч. Отбракованный системой третий датчик давал 430 км/ч. Фактическая же скорость составляла 490 км/ч, и она продолжала увеличиваться.
Сигнализация работает, затем замолкает. Прекращение работы сигнализации «Скорость сравни» было вызвано уменьшением разницы в показаниях первого и второго датчиков. Таким образом, показания скорости у командира и второго пилота стали одинаково заниженными — 490 км/ч. Фактическая же скорость уже была 530 км/ч.
– Подтвердил, одинаково все стало.
– Так сегодня второй раз это скорость.
— Да.
— Первый раз что-то резко упало. Я 62 поставил, так контролируем скорость, потому что видишь, она туда-сюда гуляет. 460 поставлю, если что — на руках.
На пятой минуте полета вновь звучит сигнализация «Скорость сравни». Высота — 2000 метров. Это была максимальная высота, которую набрал экипаж в этот день. Сигнализация теперь с небольшими перерывами будет звучать до конца полета. Командир отключает автопилот и переводит самолет в крутое снижение с вертикальной скоростью до 20 метров в секунду. Это очень много. Второй пилот не понимает действий Валерия Губанова:
— Эээ, Куда так сильно-то?
— Держи 400.
Через минуту, на высоте 1.100 метров, датчики из-за обледенения начинают выдавать неправильную скорость. К тому моменту скорость на приборе командира упала до 390 км/ч, а положено 480. Переведя самолет в крутое снижение, командир хочет разогнать самолет. В этот момент компьютер отбраковывает датчик скорости командира и переключает его на другой. Теперь скорость у командира – 480 км/ч. Таким образом, всего за секунду она скачком увеличивается с 390 до 480. Фактически же она была 540 км/ч и продолжала расти – это уже выходило за пределы эксплуатационных ограничений. Второй пилот пытается вмешаться в управление, чем вызывает недовольство командира:
– Ты что? Режим убери чуть-чуть и всё. Зачем ты вниз-то? Надо было вверх тангаж, чтобы скорость погасить, а ты вниз.
– Вижу-вижу-вижу.
Звучит предупреждение «Скорость велика», мигает красный сектор на шкале скорости. Прибор командира показывает 560 км/ч. Фактическая же скорость ещё выше – 580. Пилоты переводят самолёт в набор высоты, скорость начинает уменьшаться:
– Вверх,
— Ну, сейчас, сейчас, сейчас. Вообще-то что-то фигня какая-то пошла.
– Ну, я так понял, что ты хотел это, а ты наоборот вниз.
Командир и второй пилот на определённых этапах полёта наблюдали существенно разные показания скорости. При этом ни один из них не пытался обсудить возникшую ситуацию и сравнить показания скоростей. Скорость на приборе второго пилота была выше и ближе к реальности, поэтому его реплики больше соответствовали развивающейся ситуации. Неоднократные изменения значений скорости, постоянные срабатывания предупреждающей сигнализации провоцируют у командира Валерия Губанова чрезвычайно высокий уровень эмоционального напряжения.
Наконец, скорость 480 – в норме. Но датчики ППД продолжают замерзать и покрываться льдом. На датчике командира это происходит быстрее всего, поэтому он видит у себя её интенсивное падение. Командир отдаёт штурвал от себя и добавляет газу двигателей:
– Эй, оп-оп-оп-оп-оп, 300, 290, твою мать!
— Куда ты вниз-то?!
— Да потому, что 250. Хорош п…деть!
На экране компьютера появляется сообщение «Шасси выпусти». Видя дальнейшего падения скорости до 200 км/ч и ниже, командир ещё больше отклоняет штурвал от себя, чтобы её увеличить. Угол пикирования – 30°. Показания скорости из-за закупорки льдом датчиков продолжают падать. Высота – 1.500 метров. Звучит сигнализация «Terrain ahead, Pull Up» – «Земля впереди, тяни вверх». Самолет снижается с вертикальной скоростью более 50 метров в секунду – это очень много. Высота 1200. В управлении вмешивается второй пилот и тянет штурвал на себя. Командир, наоборот, толкает от себя:
– Ты куда, не тяни?
Усилие второго пилота составляло 39 кг, командира – 42. Штурвал остаётся на месте. Командир отклоняет штурвал от себя, не отдавая себе отчёт в том, что самолёт продолжает нормально лететь и скорость в принципе не может падать таким темпом. Второй пилот снова пытается привлечь внимание командира к быстро уменьшающейся высоте:
– Высота, высота!
— Да хрен с ней! С высотой!
Высота 350 метров, и Валерий Губанов ещё больше отклоняет штурвал от себя. Самолёт выныривает из облаков, и тут командир обнаруживает, что Земля бешено несётся навстречу. Штурвал до упора на себя, перегрузки 4G. Поздно. Под углом 30 градусов самолет врезается в землю.
Через 40 секунд после столкновения диспетчер сектора М8 Московской воздушной зоны предпринял многократные попытки связаться с экипажем. Через час был произведён взлёт Ми-8 с поисковой группой на борту. Уже через полчаса старший группы докладывал об обнаружении места падения самолёта. Его обломки были найдены в районе села Степановское Раменского района Московской области. Место столкновения представляло собой воронку вытянутой формы размером 15 на 32 метра с максимальной глубиной около двух метров. Это означало, что столкновение самолёта с землёй произошло с большой скоростью.
2. Расследование и выводы
Причиной катастрофы стало невключение экипажем обогрева ППД. Из-за этого лётчики получали недостоверную информацию о скорости, и командир пытался её увеличить путем снижения и разгона самолёта. Но, вынырнув из облаков, просто не успел затормозить.
Сопутствующими факторами явились систематическое нарушение лётных инструкций Саратовскими авиалиниями. Перед взлётом у экипажа горело шесть предупреждающих сообщений, три из которых были про ППД – внимание на них лётчики не обратили. Проведенный анализ показал, что из 46 последних полётов на этом самолёте только шесть выполнялись без аварийных и предупреждающих сообщений на экране компьютера. Выполнение взлёта при наличии на экране компьютера аварийных и предупреждающих сообщений носило в авиакомпании систематический характер. Данный факт способствовал привыканию экипажей к наличию сообщений на табло перед взлётом, и лётчики просто не обратили внимание на три горящих надписи: «ППД-1 нет обогрева», «ППД-2 нет обогрева», «ППД-3 нет обогрева».
Сопутствующим фактором явилось и то, что на Ан-148 невозможно потушить предупреждающие сообщения даже при выполнении всего комплекса работ при обеспечении вылета с отложенными дефектами.
Нормами годности нашими и зарубежными не устанавливаются требования к принципам включения и контроля обогрева ППД перед взлётом. Известны различные варианты решений:
– автоматическое включение обогрева ППД после отрыва самолёта от полосы — на самолёте Ил-86;
– загорание сигнализации «К взлёту не готов» при невключенном обогреве ППД — на самолётах Як-42 и Ту-204;
– автоматическое включение обогрева ППД в режим частичного обогрева при запуске одного из двигателей и полного обогрева после отрыва самолета от земли — на самолётах Superjet 100 и Airbus A320.
Включение обогрева ППД перед самым взлётом практиковалось на старых самолетах советского производства, так как из-за долгого ожидания на земле мог случиться их перегрев. Такая же логика работы осталась и на Ан-148. Ввиду того, что система критическая, на новых лайнерах повсеместно переходят от ручного включения обогрева ППД к автоматическому. Это уменьшает количество стандартных операций и снижает риск их пропуска.
В ходе развития особой ситуации в сознании командира сформировалась доминанта в виде контроля за скоростью, но он не понимал, почему она падает. Сосредоточив внимание на своём приборе, Валерий Губанов игнорировал показания остальных, то есть попал под воздействие туннельного эффекта, что привело к существенному снижению способности восприятия им другой информации. Число параметров, которые одновременно были у него под контролем, резко сократилось до 1–2. По сути, командир, не достигая своими действиями поставленной цели, находился в растерянном состоянии и потерял способность к анализу поведения машины. Это привело к полной потере им ситуационной осведомленности и состоянию психологического ступора. Второй пилот Сергей Гамбарян не понимал действий командира, что также вело к повышению его эмоционального напряжения. Всё это не позволило командиру реагировать на правильные подсказки и действия второго пилота, а также на предупреждение системы «Pull Up».
Случай отказов всех трёх датчиков скорости в руководстве по лётной эксплуатации Ан-148 не рассматривается, и лётчики к этой ситуации не готовятся. Так как при сертификации самолёта было доказано, что наступление данного события вследствие отказов систем является практически невероятным. Данная позиция производителя не учитывает тот факт, что недостоверные показания всех датчиков могут возникнуть не только по причине отказов систем, но и при неправильных действиях экипажа или технического персонала. И таких случаев в современной авиации очень много.
1986 год, Ту-154. Экипаж точно так же не включил обогревы ППД, точно так же отдали штурвалы от себя и бешено неслись к земле, снижаясь по 100 метров в секунду. На 1800 метрах, вынырнув из облаков, успели рвануть штурвалы на себя. Перегрузка составила 3,2G, но спаслись. Самолёт, правда, из-за возникших деформаций пришлось потом списать.
2015 год, Ан-148 в авиакомпании «Ангара». Забыли снять заглушки с датчиков ППД, и они всё время показывали скорость 0. Командир успешно вернулся на аэродром вылета – Иркутск.
1996 год, Boeing 757, катастрофа под Лимой. Перед вылетом датчики ППД заклеили изолентой серебристого цвета, а потом ночью при вылете не увидели и не сняли. Самолёт упал в Тихий океан.
2009 год, катастрофа Airbus A330 над Атлантикой. Датчики ППД с включённым обогревом всё-таки стали замерзать. Пилоты не распознали ситуацию, и рейс AF-447 рухнул в Атлантический океан.
В настоящее время в лётные инструкции Airbus, Boeing и Superjet включены подробные процедуры, как действовать в такой ситуации. Это отрабатывается на тренажёрах.
А спустя 4 месяца Росавиация аннулировала сертификат эксплуатанта Саратовских авиалиний. Компания перестала существовать.
В статье о катастрофе в Казани многие начали рассказывать о "Перевертышах", то есть людях, кто переучился на пилота, будучи штурманом или бортинженером. В комментариях рассказывают, что настоящие за никогда бы не
воткнули бы так самолёт. А КВС, самый что ни на есть, настоящий. Ещё и бывший военный летчик. Толбоев, жги!