Почему после реабилитации человек становится сильнее, а сердце почти не меняется
Когда я работал над кандидатской диссертацией, меня интересовал довольно практический вопрос: почему одни пациенты после операций на сердце восстанавливают физическую работоспособность быстро, а другие — значительно медленнее?
Речь шла о людях с ишемической болезнью сердца, перенесших реваскуляризацию миокарда — аортокоронарное шунтирование или стентирование коронарных артерий.
На тот момент логика кардиореабилитации казалась достаточно очевидной.
Есть сердце, кровоснабжение которого было нарушено. Кровоток по коронарным артериям восстановили. Теперь необходимо постепенно увеличивать физическую нагрузку, тренировать сердечно-сосудистую систему и возвращать человека к нормальной жизни.
Но в процессе работы я начал замечать одну деталь.
❤️ Мы реабилитируем сердце. А что происходит с остальным телом?
У многих пациентов сердечно-сосудистая патология сопровождалась выраженными изменениями со стороны мышечно-фасциальной системы.
Напряжённые мышцы шеи и плечевого пояса. Ограничение подвижности грудной клетки. Изменения в больших грудных, трапециевидных, подостных мышцах. Слабость одних мышечных групп и перенапряжение других.
Кроме того, практически у всех обследованных пациентов обнаруживались миофасциальные триггерные точки — локальные болезненные участки в мышцах.
Причём сами пациенты далеко не всегда предъявляли жалобы на опорно-двигательный аппарат.
Для меня как врача это стало поводом задать довольно простой вопрос:
а что, если физическую работоспособность кардиологического пациента ограничивает не только состояние сердца?
Возможно, после восстановления коронарного кровотока человек продолжает двигаться системой, которая сама находится в состоянии выраженной дисфункции.
Так появилась идея моего диссертационного исследования.
🔬 Что мы сделали
В исследовании участвовали пациенты с ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда.
Помимо стандартного кардиологического обследования мы проводили функциональное мышечное тестирование: оценивали силу и растяжимость различных мышечных групп, искали участки повышенного напряжения и миофасциальные триггерные точки, оценивали особенности двигательного стереотипа.
После этого пациенты основной группы проходили программу реабилитации, в которой стандартные аэробные нагрузки сочетались с индивидуально подобранной коррекцией обнаруженных мышечных нарушений.
Использовались специальные физические упражнения, дыхательные упражнения, сегментарный массаж, постизометрическая релаксация и миофасциальный релиз.
Контрольная группа проходила стандартную программу кардиореабилитации без такой целенаправленной коррекции.
И результаты оказались интересными.
🚶 Работоспособность выросла значительно
До лечения толерантность к физической нагрузке в основной группе составляла в среднем 5,8 MET.
После курса — 8,8 MET.
В контрольной группе она также выросла, но существенно меньше: примерно с 5,5 до 6,8 MET.
Особенно заметной разница была среди наиболее ослабленных пациентов — тех, кто исходно имел низкую толерантность к нагрузке.
То есть коррекция мышечного состояния действительно сопровождалась более выраженным восстановлением физической работоспособности.
Одновременно уменьшалось количество триггерных точек, снижалось мышечное напряжение, увеличивались сила и выносливость ослабленных мышц.
Но затем мы получили результат, который сегодня кажется мне едва ли не интереснее всех остальных.
🫀 А сердце практически не изменилось
Мы сравнивали данные эхокардиографии до и после курса реабилитации.
Я, конечно, ожидал увидеть улучшение.
Пациенты значительно лучше переносили физическую нагрузку. Они могли дольше идти, выполнять большую работу, легче справлялись с тренировками.
Казалось бы, должно было «улучшиться сердце».
Но статистически значимой динамики эхокардиографических показателей мы не получили.
Фракция выброса существенно не изменилась.
Размеры и структурные характеристики сердца за этот короткий период тоже принципиально не изменились.
В диссертации я объяснял это достаточно осторожно: возможно, 14–15 активных дней физической реабилитации просто недостаточно для формирования заметных структурных изменений миокарда.
Это объяснение остаётся разумным.
Но сегодня мне гораздо интереснее другой вопрос.
А почему мы вообще ожидали, что повышение работоспособности человека обязательно должно сопровождаться улучшением функции сердца?
🧩 Где на самом деле находится наша работоспособность?
Мы привыкли воспринимать сердце как главный мотор организма.
Но физическая работоспособность человека определяется далеко не одним сердцем.
Чтобы мышца могла выполнить работу, необходимо доставить к ней кислород. Для этого должны согласованно работать сердце, сосуды, лёгкие, дыхательная мускулатура, кровь и сама скелетная мышца.
Но и этого недостаточно.
Мышца должна эффективно использовать поступивший кислород. Сосуды должны адекватно менять свой тонус. Микроциркуляция должна соответствовать метаболической потребности ткани.
Во время ходьбы сокращения мышц ног помогают венозной крови возвращаться к сердцу — работает так называемая мышечная помпа.
Дыхательные движения и диафрагма также участвуют в венозном возврате.
Артериолы изменяют сопротивление и перераспределяют кровоток между работающими и неработающими тканями.
Получается гораздо более интересная картина.
Кровообращение — это не насос и пассивная система трубок.
Это распределённая динамическая система.
Сердце создаёт необходимый перепад давления, задает ритм, но то, насколько дорого организму обходится определённая физическая работа, зависит от состояния всей системы.
⚙️ Можно не сделать сердце мощнее — а сделать организм экономичнее
Представим двух людей с приблизительно одинаковой функцией левого желудочка.
У одного слабые детренированные мышцы, высокий уровень общего напряжения, неэффективный двигательный паттерн, ограниченная подвижность грудной клетки и плохая адаптация сосудов к нагрузке.
У другого — тренированные мышцы, свободное движение, адекватная сосудистая реакция и экономичный дыхательный паттерн.
Эхокардиография может показывать у них очень похожее сердце.
Но способность выполнять физическую работу будет совершенно разной.
И именно поэтому результаты моей диссертации сегодня я интерпретировал бы несколько иначе, чем много лет назад.
Мы, вероятно, не сделали сердце пациентов значительно «сильнее» за три недели.
Мы изменили условия, в которых этому сердцу приходилось работать.
Когда движение становится более экономичным, мышцы лучше выполняют свою функцию, снижается избыточное напряжение, улучшается переносимость нагрузки — для выполнения той же внешней работы организму может требоваться меньшая цена.
А для повреждённого сердца это принципиально важно.
🫁 Поэтому кардиореабилитация — это не только тренировка сердца
Отсюда становится понятным, почему в восстановлении кардиологических пациентов настолько важны вещи, которые на первый взгляд находятся далеко от сердца.
Ранняя активация - реабилитация должна начинаться с ЛФК буквально в постели стационара
Ходьба.
Работа с мышцами.
Постепенная аэробная нагрузка.
Восстановление силы.
Подвижность грудной клетки.
Дыхание и работа диафрагмы.
Снижение избыточного мышечного напряжения и искусство расслабления
Возвращение человеку уверенности в движении.
Все эти процессы способны изменять функциональное состояние организма даже тогда, когда мы ещё не видим заметных изменений структуры сердца.
И для меня это один из важных уроков той работы.
🧠 От сердца — к системе
Когда я начинал диссертацию, я пытался объяснить обнаруженные мышечные изменения преимущественно через связи сердца с определёнными сегментами нервной системы.
Сегодня я считаю эту интерпретацию слишком простой.
Позднее я обнаруживал похожие мышечные паттерны и у людей, не перенёсших ни инфаркта, ни операции на сердце. Это заставило меня пересмотреть первоначальную причинно-следственную связь.
Но сами результаты исследования от этого не исчезли.
Напротив, они поставили передо мной гораздо более интересный вопрос:
что именно мы восстанавливаем, когда восстанавливаем человека?
Отдельный орган?
Или систему?
Мой собственный опыт постепенно привёл меня ко второму ответу.
Сердце чрезвычайно важно. Но сердце существует не отдельно от сосудов, дыхания, мышц, нервной системы и психики.
И поэтому иногда человек начинает значительно лучше переносить физическую нагрузку раньше, чем мы увидим существенные изменения самого сердца.
Возможно, это один из самых важных принципов реабилитации:
не всегда нужно заставлять повреждённый орган работать больше. Иногда гораздо эффективнее сделать так, чтобы всему организму требовалось от него меньше лишней работы.
Именно с этой идеи много лет назад для меня начался переход от исследования сердца к исследованию саморегуляции целостной системы человека.