Неспецифическая боль в пояснице: почему МРТ не всегда нужно и что делать на самом деле?
В большинстве случаев речь идёт о неспецифической боли в пояснице: боли, при которой нет признаков опухоли, инфекции, перелома,воспалительного заболевания или выраженного неврологического поражения
Термин «неспецифическая» не равно «выдуманная» или «непонятная»
Источниками боли могут быть мышцы, фасеточные суставы, диски, крестцово-подвздошное сочленение, связки, фасции Просто стандартный осмотр и даже МРТ часто не позволяют точно сказать: «болит именно эта структура»
В основе боли не «механика», а взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов. Актуальный подход к боли в спине — биопсихосоциальный.
Алгоритм это сумма
1 части
2 части
И этой
Не назначаем МРТ всем подряд
При неспецифической боли в пояснице рутинная визуализация не рекомендована
Почему?
Потому что протрузии, грыжи, остеофиты и дегенеративные изменения часто встречаются у людей без боли. С возрастом такие находки становятся почти нормой. МРТ может показать «страшные слова», но не всегда объясняет боль
Визуализация нужна, если есть:
— информативные красные флаги; — выраженный или прогрессирующий неврологический дефицит; — подозрение на специфическую причину боли; — боль, которая не уменьшается на фоне адекватного консервативного лечения
Выявляем жёлтые флаги
Жёлтые флаги — это факторы, повышающие риск хронизации боли
К ним относятся:
— страх движения; — убеждение, что «спина разрушена»; — катастрофизация боли; — тревога и депрессивные симптомы; — пассивная позиция: «меня должны вылечить, а сам я ничего сделать не могу»; — избегание активности; — низкая уверенность в возможности контролировать состояние.
Эти факторы важны не меньше, чем данные МРТ Иногда именно они определяют, станет ли боль хронической
При острой боли: успокоить, объяснить, активизировать (это как в главе про лечение ОРВИ в самом авторитетном учебнике зеленого цвета по педиатрии «успокойте родителей»)
При острой неспецифической боли главная задача — не «найти смещённый позвонок», а снизить боль, сохранить активность и не допустить хронизации
Базовые рекомендации:
— объяснить пациенту доброкачественный характер состояния; — не назначать постельный режим; — рекомендовать оставаться активным в пределах переносимости; — использовать тепло; — при необходимости — НПВП коротким курсом с учётом противопоказаний; — можно рассмотреть мануальные техники или массаж как вспомогательный метод.
Миорелаксанты могут быть полезны краткосрочно у отдельных пациентов, но доказательность ограничена
При хронической боли: движение и поведение важнее таблеток
Если боль длится более 12 недель, основой лечения становятся:
— обучение пациента; — регулярные физические упражнения; — постепенное повышение активности; — работа со страхом движения; — коррекция катастрофизации; — поведенческая терапия; — при необходимости — мультидисциплинарная реабилитация
Наиболее устойчивый эффект дают не «волшебные упражнения», а системная программа, в которой пациент понимает свою боль, двигается регулярно и постепенно возвращает контроль над телом
Разные виды упражнений могут быть эффективны: силовые, стабилизационные, аэробные, пилатес, подход Маккензи, йога. Лучший вариант — тот, который подходит конкретному человеку и выполняется регулярно
Таблетки — вспомогательный инструмент, а не основа лечения
НПВП могут уменьшать боль, но эффект обычно умеренный. При хронической боли медикаменты не должны заменять движение, обучение и работу с поведенческими факторами
Опиоиды при неспецифической боли в пояснице следует максимально ограничивать из-за риска зависимости и неблагоприятного соотношения пользы и вреда
Инъекции и хирургия при неспецифической боли в пояснице требуются редко.
Главное
Неспецифическая боль в пояснице — это не диагноз «ничего нет». Это состояние, при котором боль реальна, но чаще всего не связана с опасным повреждением
Правильная тактика :
исключи красные флаги → оцени неврологию→ 🙅♂️МРТ без показаний → оцени жёлтые флаги → образование о боли→ сохрани активность → подобери упражнения → постепенно верни функцию