Серотонин завершает триаду ключевых нейромедиаторов и занимает среди них почетное место. Его роль в формировании нервной системы трудно переоценить: он выступает периодическим регулятором фундаментальных процессов, определяющих развитие нейронов и глиальных клеток головного мозга.
Под его влиянием находятся процессы клеточного деления, перемещения клеток к нужным зонам, их специализации и определения будущих функций. Помимо этого, серотонин причастен к естественной гибели клеток, формированию синаптических связей, а также к синаптическому прунингу — избирательному устранению избыточных нейронов и синапсов ради повышения общей эффективности нейронной сети. Все перечисленные механизмы реализуются ещё до рождения ребёнка и в первые годы его жизни, фактически задавая архитектуру мозга. В тесном взаимодействии с нейротрофическим фактором BDNF серотонин обеспечивает правильное созревание префронтальной коры, так и ряда структур лимбической системы(память, эмоции)
Если этого вещества в организме ребёнка недостаточно, мозг не развивается должным образом. Важно подчеркнуть, что в данном контексте серотонин выполняет не роль нейротрансмиттера, а роль гормона с трофической и метаболической функцией. Нарушение нормального прунинга, в частности, ведёт к сбою межполушарной асимметрии и появлению характерных клинических симптомов.
При расстройствах аутистического спектра дефицит серотонина проявляется прежде всего в виде аффективных нарушений и повышенной агрессивности. Аффективные расстройства здесь выражаются в эмоциональной лабильности: ребёнок может внезапно начать смеяться без видимой причины или, напротив, разрыдаться на пустом месте. В подобных случаях врач назначает антидепрессант, даже если внешне ребёнок производит впечатление чрезмерно жизнерадостного, а не подавленного. Серотонин модулирует эмоциональный фон.
Отдельного внимания заслуживает связь серотонина с поведенческим регрессом при аутизме. Современные исследования фиксируют, что регресс чаще всего наступает в возрасте от одного года и семи месяцев до двух лет. Именно на этот период приходится резкое снижение уровня серотонина, который и без того с рождения у таких детей ниже нормы. Падение оказывается в два-два с половиной раза более выраженным, чем у нейротипичных детей. После этого концентрация вещества стабилизируется и остаётся относительно постоянной примерно до четырёх с половиной — пяти лет. У здоровых детей снижение серотонина происходит более плавно и равномерно, без столь резких скачков. Примечательно, что к двадцати годам уровень серотонина у людей с аутизмом оказывается примерно в полтора раза выше, чем у людей без данного диагноза.
Производство серотонина сосредоточено в ядрах шва — анатомических образованиях, локализованных в верхних и срединных отделах мозгового ствола, а также в мосте и продолговатом мозге с распространением на спинной мозг. Отростки нейронов данных ядер пронизывают всю центральную нервную систему, вступая в функциональное соперничество с норадреналиновыми проводящими путями.
Подобная обширность иннервации наделяет серотонин исключительно широким спектром физиологических полномочий. Благодаря разветвлённой сети аксональных проекций этот нейромедиатор оказывает существенное влияние на процессы запоминания и воспроизведения информации.
Помимо этого, серотонин принимает непосредственное участие в обеспечении высших когнитивных функций. Под его воздействием регулируется как скорость протекания мыслительных процессов, так и их качественные характеристики.
Серотониновые рецепторы управляют порогами чувствительности, подавляют слабые посторонние сигналы в коре больших полушарий, снижают активность центров отрицательных эмоций, тем самым обеспечивая антидепрессивный эффект. По своему значению серотонинергическая система отчасти сопоставима с ГАМК-системой, однако её специализация иная: она в большей степени регулирует социальное поведение, в том числе в условиях стресса, а также такие реакции, как агрессия, борьба, бегство и избегание. Именно с нарушением баланса серотонина во многом связано избегающее поведение при аутизме. Если ГАМК-система осуществляет более широкое и менее избирательное торможение, то серотониновые нейроны действуют тоньше и более прицельно.
Под влиянием стресса активность серотониновой системы снижается. Это влечёт за собой тревожность, фобии, состояния замирания. При затяжном снижении могут развиться эмоциональное обеднение или, напротив, ажитация и агрессивное поведение.
Сочетание низкого серотонина с повышенным дофамином и норадреналином порождает у взрослых страх смерти или помешательства, а у детей — так называемый страх аннигиляции. Это не просто испуг, а психотическая тревога, не имеющая никакой внешней причины и обусловленная исключительно нейрохимическим дисбалансом. Ребёнок переживает ужас распада собственного существа, что по своей интенсивности ближе к панике, нежели к обычному страху.
При снижении серотонина на фоне повышенного ацетилхолина возникают навязчивые воспоминания, навязчивые мысли и ночные кошмары, что нередко приводит к ночным пробуждениям. Если же серотонин снижен при одновременном повышении норадреналина, наблюдается тревожная суетливость, неспособность сосредоточиться, двигательное беспокойство. Когда на фоне дефицита серотонина одновременно возрастают норадреналин, дофамин и ацетилхолин, могут возникать панические атаки, а также вегетативные нарушения — рвота, диарея.
В норме временное снижение серотонина при стрессе является адаптивным механизмом: ослабление тормозящих влияний серотонина и ГАМК сопровождается активацией дофамина и норадреналина, что обеспечивает ускорение мышления, обострение внимания и мобилизацию памяти. Растормаживается норадреналиновая система, ускоряющая мыслительные процессы, и холинергическая система, управляющая памятью. Всё это позволяет человеку быстро оценить угрозу и найти выход из сложившейся ситуации. По мере того как опасность миновала, система восстанавливается: избыточная активность нейронов тормозится серотонином и ГАМК.
Патология состоит в том, что описанные изменения происходят вне всякой связи с реальным стрессом. Человек постоянно пребывает в состоянии возбуждения: ему кажется, что над ним насмехаются, преследуют, его мучают кошмары. Такие психопатологические состояния могут сохраняться годами, не имея никакого приспособительного смысла и не обнаруживая тенденции к самостоятельному разрешению.
В терапевтическом отношении предпочтение отдаётся двум группам препаратов, способным восстановить активность серотониновой системы. Эффект достигается не путём прямой стимуляции, а через отключение механизмов, тормозящих серотониновые нейроны.
Препараты первой группы действуют в три этапа. Сначала блокируются ферменты обратного захвата серотонина, что приводит к резкому увеличению его концентрации в синаптической щели. Затем под воздействием избытка нейромедиатора снижается чувствительность рецепторов, в норме энергично тормозящих серотониновый нейрон. Наконец, на третьем этапе происходит выраженная активация серотонинового нейрона.
Препараты второй группы достигают схожего результата быстрее — в два этапа. Вначале блокируются альфа-адренорецепторы, которые в обычных условиях оказывают умеренное тормозящее влияние на серотониновые нейроны. Это устраняет дополнительный механизм торможения, после чего постепенно нарастает активация серотониновых нейронов, хотя и менее выраженная, чем в первом случае. К первой группе относятся антидепрессанты — эс.цита.ло.прам, серт. ра. лин, флу. оксе. тин. Ко второй — ряд атипичных нейролептиков, в частности ри. спе. ри. дон и кве. тиа. пин.
Антидепрессанты воздействуют на нервную систему посредством нескольких принципиально различных механизмов. Один из них состоит в торможении обратного поглощения серотонина нейронами. Другой предполагает угнетение моноаминоксидазы — фермента, ответственного за расщепление этого нейромедиатора.
В условиях интенсивной работы нейронов нейромедиаторы выбрасываются в синаптическую щель в значительных количествах. Для регуляции их концентрации предусмотрен механизм обратного поглощения через специализированные транспортные белки в нейронных мембранах. Тем не менее при чрезмерном возбуждении этот механизм перестаёт справляться с нагрузкой, и тогда в процесс включается моноаминоксидаза. Данный фермент существует в двух формах: МАО-А разрушает норадреналин и серотонин, тогда как МАО-В направлена преимущественно на дофамин. Уровень активности этого фермента определяется генетически и напрямую сказывается на количестве нейромедиаторов в синапсе.
В качестве характерного примера из группы обратимых избирательных ингибиторов МАО можно привести пир. лин. дол. Он блокирует фермент лишь на короткое время, после чего тот восстанавливает свою функциональную активность.
Следующим этапом в истории создания антидепрессантов стало появление трициклических препаратов, получивших своё название благодаря характерной трёхкольцевой структуре молекулы. Центральная часть этой молекулы отвечает за воздействие на обратный захват серотонина, тогда как периферические фрагменты оказывают влияние на адренергическую, холинергическую и гистаминовую системы. Именно такая многоплановость фармакологического действия и порождает широкий спектр нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем.
К числу трициклических антидепрессантов принадлежит ами. трип. ти. лин. Он характеризуется выраженным седативным и антихолинергическим эффектом, обусловленным его высоким сродством к холино- и гистаминовым рецепторам.
Трициклические антидепрессанты находят применение в терапии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, ночного энуреза, а также агрессивных проявлений у детей с аутизмом. Вместе с тем при энурезе их длительное применение нецелесообразно ввиду постепенного снижения терапевтического эффекта. Пациентам пожилого возраста, страдающим сопутствующими соматическими патологиями, данные препараты назначаются исключительно с осторожностью и под тщательным врачебным контролем.
Среди антидепрессантов наиболее широко применяемыми в клинической практике являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — именно они занимают позицию препаратов первого выбора.
Механизм их действия связан с особенностями передачи нервного импульса. Когда нейрон получает электрический сигнал, он высвобождает серотонин в пространство между двумя нервными клетками. В обычных условиях этот нейромедиатор, соединившись с рецептором соседнего нейрона, расщепляется соответствующим ферментом и выводится из синаптической щели.
Упомянутые препараты вмешиваются в данный процесс: они блокируют возврат серотонина обратно в нейрон. Вследствие этого концентрация вещества в щели возрастает, а активность серотониновой системы в целом усиливается.
Среди препаратов данной группы серт. ра. лин выделяется наиболее обширной доказательной базой, охватывающей в том числе вопросы кардиологической безопасности. Важной отличительной чертой этого средства служит отсутствие влияния на уровень пролактина в крови.
Флу. оксе. тин занял особое место в истории психофармакологии как первый синтезированный и клинически применённый представитель класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Помимо основного механизма, ему свойственна умеренная способность блокировать холинергические, адренергические и гистаминовые рецепторы.
Отдельного внимания заслуживает более молодая фармакологическая группа — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Принцип их работы близок к описанному выше, однако область воздействия шире: одновременно затрагиваются два медиатора нервной системы. По терапевтической эффективности эти средства сопоставимы с трициклическими антидепрессантами, однако значительно выигрывают у них по профилю переносимости. В числе наиболее известных представителей группы — вен. ла. фа. ксин, ду. ло. ксе. тин.
Подводя итог, следует подчеркнуть: действие антидепрессантов не сводится к простому наращиванию концентрации нейромедиаторов. Эти препараты восстанавливают полноценную работу регуляторных механизмов головного мозга. Примечательно, что достигнутые изменения сохраняются и после завершения курса лечения.
Что касается практического применения, антидепрессанты принято разделять на активирующие и седативные, а конкретный выбор препарата всегда осуществляется совместно врачом и пациентом с учётом индивидуальных терапевтических задач.
Те. ра. лид. жен относится к числу атипичных антипсихотических средств, обладающих выраженным успокаивающим и анксиолитическим потенциалом. Препарат демонстрирует клиническую эффективность в отношении сенсопатических расстройств и обсессивных проявлений.
Механизм седативного воздействия данного средства основан на блокировании адренергических рецепторов в области ретикулярной формации мозгового ствола. Противорвотный эффект, в свою очередь, реализуется посредством угнетения дофаминовых рецепторов триггерной зоны рвотного центра.
Принципиально важным обстоятельством является то, что мезолимбический тракт остаётся вне зоны фармакологического влияния данного препарата. Именно это обстоятельство не позволяет отнести те. ра. ли. дж. ен к группе классических нейролептиков, несмотря на ряд схожих с ними терапевтических свойств.
Афобазол действует через сигма-1-рецепторы нервных клеток, восстанавливая чувствительность к эндогенным медиаторам торможения. Предполагается, что он выполняет функцию сенсора нормального кальциевого обмена, а нормализация кальциевого тока способствует высвобождению нейромедиаторов в синаптическую щель.
Необходимо отдельно сказать о практических аспектах применения антипсихотиков. Их биодоступность достаточно высока, поэтому ждать эффекта два-три месяца нецелесообразно: при подобранной дозе улучшение должно наступить быстро. Если этого не происходит, следует незамедлительно связаться с лечащим врачом. Что касается объёма описанных в инструкции побочных эффектов — это не повод для паники, а свидетельство глубокой изученности.
Разница в результатах между детьми, получающими грамотно подобранное лечение, и теми, чьи родители отказываются от него из страха, весьма значительна. Логопедические занятия порой не дают того, чего позволяет достичь правильно назначенный препарат.
Я считаю, что специалист по реабилитации должен своевременно информировать родителей: без медикаментозной поддержки при наличии психиатрической симптоматики результат коррекционной работы может оказаться минимальным.
Врачи не всегда объясняют родителям всё вышесказанное — по разным причинам: нехватка времени, отсутствие запроса, разные профессиональные установки.
Специалистам по реабилитации важно предоставлять психиатру развёрнутое заключение о поведении ребёнка: родители могут не замечать или неверно трактовать симптомы, а врач на приёме ограничен во времени и не всегда имеет возможность наблюдать полную клиническую картину. Принципиально важно также не вмешиваться в схему лечения, назначенную врачом: клиническая гипотеза строится на основе анализа всей совокупности данных, и самовольная корректировка терапии может нанести серьёзный вред.
Спасибо за внимание!