Доброго дня, уважаемый читатель!
Обратимся сегодня к рассмотрению дофамина как нейромедиатора.
В современной нейробиологии принято выделять пять разновидностей дофаминовых рецепторов. Среди них D1 и D5 относятся к возбуждающему типу, тогда как D2, D3 и D4 выполняют тормозную функцию.
Среди всех перечисленных рецепторов наибольшее распространение получили рецепторы D2-подобного типа, то есть тормозные. Возбуждающие рецепторы, принадлежащие к D1-подобной группе, представлены несколько в меньшем количестве.
Для нас сегодня важным обстоятельством является то, что дофамин, синтезируемый нейронами различных мозговых структур, оказывает существенно различающееся воздействие на организм. Физиологические эффекты во многом определяются тем, в какой именно области головного мозга происходит высвобождение.
Вопреки бытующим представлениям, этот нейромедиатор в значительно меньшей степени связан с переживанием удовольствия, нежели принято считать. Его главная функция состоит в обеспечении мотивационных процессов и формировании поведения, ориентированного на достижение конкретной цели. Нарушения в работе дофаминергической системы закономерно влекут за собой развитие широкого спектра клинических проявлений.
Рождается дофамин в черной субстанции из меланина. Отсюда и название. Местные клетки на срезе темного цвета. Надо будет поискать срез от людей с альбинизма. Интересно же!
Далее наш богатырь расходится по четырем разным дорогам.
1. Дофамин в гипоталамусе регулирует биологические потребности, связанные с ним эмоциями: голод, жар, страх, агрессия, половая мотивация.
Это тубероинфундибулярный тракт (Tuberoinfundibular pathway) на картинке ниже
Нейроны здесь имеют короткие аксоны и реализуют достаточно локальные эффекты, воздействуя на основные функции. Дофамин в гипоталамусе влияет на секрецию пролактина.
Пролактин — это гормон, который активирует лактацию, а также родительское поведение. Тормозит половую мотивацию и овуляцию. Много дофамина равно мало пролактина. Если же уменьшаем дофамин, то мы повышаем пролактин.
Повышение пролактина-это наиболее частое побочное действие от приема препаратов. Когда мы видим повышение пролактина в крови, но это необходимо, то врач направляет каждые 3 месяца ребенка на анализ крови мониторить пролактин. Это означает, что препарат работает. Но мы видим клинические симптомы, которые улучшаются. Были клинические симптомы, они исчезают, но и пролактин растет. В этом случае врач принимает решение о том, что даст специальный препарат, который будет удерживать или снижать пролактин параллельно, но отменять нейролептик, несмотря на побочное действие, он не будет. Врач получил значимый клинический положительный эффект. Если же пролактин растет, воздействие на дофамин оказывается, но клинически значимого эффекта не наступает, то требуется назначение другого препарата.
2. Аксоны дофаминергических нейронов направляются из черной субстанции в базальные ганглии, где формируют общий фон двигательной активности и обеспечивают положительное эмоциональное подкрепление, связанное с движением. Прогулка в горах или плавание в бассейне как раз об этом.
Именно здесь дофамин отвечает за согласованность и мягкость двигательных актов, а также управляет автоматизированными движениями — теми, что совершаются без участия сознательного контроля. Именно благодаря этому механизму человек способен идти по улице или застёгивать пуговицы, не концентрируя на этом внимания.
Данный путь носит название нигростриарного тракта, см. картинку выше.
Когда дофаминергические нейроны чёрной субстанции начинают разрушаться, это влечёт за собой серьёзные последствия. В частности, развивается паркинсонизм или гипокинетическая дизартрия — нарушение речи, обусловленное снижением двигательной активности артикуляционного аппарата.
Противоположная картина наблюдается при избыточной концентрации дофамина. В таких случаях у пациентов возникают непроизвольные навязчивые движения — тики, непроизвольные мимические сокращения и иные двигательные феномены, которые человек не в состоянии подавить усилием воли.
3. Дофаминовые аксоны из ядер вентральной покрышки идут в кору больших полушарий. Это мезокортикальная система (мезолимбический + мезокортикальный тракты). Обслуживает ВПФ, в том числе речь.
Регулирует скорость обработки сенсорной информации, скорость мышления, положительные эмоции, связанные с получением новых знаний, занятий спортом, творчеством, юмором. Именно эта система рассматривается как ключевой коллектор позитивных эмоциональных сигналов и ключевая зона, которая обеспечивает процессы обучения и формирования памяти. Она получает сигналы от центра всех потребностей и посылает через таламус дополнительный подкрепляющий сигнал в кору больших полушарий. Дофаминергическую систему в области вентральной покрышки называют областью социального вознаграждения. Именно благодаря ей мы реагируем на похвалу или одобрительный взгляд. Благодаря ей мы можем опираться на нашу эмпатию при социальном взаимодействии.
Нейромедиатор дофамин играет ключевую роль в формировании человеческой мотивации. Именно он обеспечивает нашу способность мысленно воспроизводить желаемые результаты с высокой степенью яркости и реалистичности.
Примечательно, что положительные эмоциональные переживания возникают ещё до того, как цель оказывается достигнутой. Речь идёт о состоянии предвкушения, которое само по себе становится источником внутреннего подъёма.
Таким образом, способность к опережающему планированию успешного исхода активирует дофаминовую систему и высвобождает необходимую энергию.
Вот здесь родится желание (или нежелание), идея, замысел, и РЕЧЬ, как способ реализации замысла.
Отсюда вывод: нет опережающего планирования равно нет речи.
Массаж до синих губ, как способ вызвать речь, говорили они?
Существуют методики прокачки воли вообще, прокачки дофамина за счет регуляции системы достижения. Человек ставит себе, например, одну, три или пять целей и при любых вообще обстоятельствах их достигает. И тогда уровень дофамина резко возрастает. Это запитывает нашу мотивацию, так из раза в раз, день за днем нам становится все легче и легче выполнять какие-то задачи.
В коре больших полушарий дофамин обеспечивает не только быструю и эффективную обработку информации, но и положительные эмоции, связанные с новизной и творчеством. Левые полушария контролируют управляющие функции посредством фокусирования внимания на двигательных операциях.
Его функция обеспечивается за счет баланса дофамина и уже упомянутого ацетилхолина, который поддерживает готовность к выполнению движения.
Мы говорили про ацетилхолин, мы вели речь как раз про инициативу движения. Дофамин же придает двигательным актам целенаправленную точность, способствует увеличению поступления информации. Снижение уровня дофамина в этой области делает двигательную активность бесцельной, как и наблюдается у людей с СДВГ или аутизмом.
Патогенез СДВГ связан с недостаточным высвобождением дофамина в этой области.
Избыток дофамина вызывает персеверации и стереотипное поведение, психическую ригидность и даже обсессии, характерные для людей с аутизмом.
Избыточная активация внимания, то есть его сверхфокусировка, на каких-то объектах у детей с аутизмом, также ассоциирована с гиперфункцией дофамина.
Мы можем воздействовать на дофамин и несколькими путями. Первый – за счет агонистов, второй – антагонистов, и третий – влияя на инактивацию, то есть захват и последующие повторные использования, либо разрушения с помощью фермента.
Агонисты дофамина мы разбирать подробно не будем, но эта группа препаратов используется для лечения болезней Паркинсона.
Для общего развития, агонистами дофамина являются: вещ-ва из коки, эндерн, витамин B6 и предшественник дофамина ДОФА.
Антагонисты мы будем разбирать на примере нейролептиков. Антогонисты воздействуют на такие симптомы, как галлюцинации, бред, кататония, эмоциональный дефицит и абулия. Этот эффект обусловлен блокадой рецепторов дофамина и серотонина. Антипсихотики можно разделить на две основные группы – типичные и атипичные.
У типичной группы антипсихотические эффекты связаны с блокадой всех дофаминовых рецепторов.
Их назначение может спровоцировать нейролептический синдром, повышение слюноотделения, потливость, повышение артериального давления, дистонии, тремор, гиперкинез. При обнаружении таких побочных эффектов следует немедленно обратиться к тому же лечащему психиатру для отмены или корректировки дозы препаратов. Нет смысла менять руку психиатра. То есть у врача была клиническая картина, гипотеза, он ее подтверждал или опровергал, он не знает на 100% какие дофамины, какие рецепторы нарушены у конкретного ребенка.
Да, клиническая симптоматика вот такая, но она может быть и при таком, и при сяком дефиците/гиперфункции. Вы же видите, что одна и та же клиническая картина может быть и при дефиците этого нейромедиатора, и при дефиците другого нейромедиатора. Да, возник побочный эффект.
Соответственно, врач либо скорректирует дозу, либо заменит препарат.
Если мы вообще не будем давать антипсихотики, потому что страшно, что из-за побочки пролактин повысится, слюна потечет, вообще овощем станет, то мы должны отдавать себе отчет, что на двигательную расторможенность, на гипервозбуждение, на отсутствие мотивации, на целенаправленную деятельность, мы никакими коррекционными средствами не влияем.
Это биохимия. Имитация, песни, логомассаж нам никак не помогут.
И, соответственно, рано или поздно мозг устанет от перевозбуждения и замкнется. Либо кратковременно наступят эти припадки, либо долговременно.
Ребенок может впасть в кататонию, откажется от еды, откажется вообще от всего, будет лежать, смотреть в одну точку, и вот тогда он точно станет овощем БЕЗ ЛЕЧЕНИЯ.
Традиционные антипсихотические препараты оказывают блокирующее воздействие на дофаминовые рецепторы во всех структурах мезолимбической системы. Подобный механизм действия несёт в себе как терапевтическую пользу, так и существенные ограничения. С одной стороны, удаётся добиться редукции продуктивной симптоматики — в частности, купирования ажитации. С другой стороны, негативные проявления болезни, включая апатию, социальную замкнутость и эмоциональное обеднение, нередко усиливаются на фоне такого лечения. К числу классических представителей данной группы принадлежат давно известные препараты — хлор. про. ма. зин (ами. но. зин) и гал. опе. ри. дол.
Принципиально иной подход к терапии реализован в группе атипичных антипсихотиков. Их отличительная черта состоит в значительно менее интенсивном связывании с дофаминовыми рецепторами — примерно на уровне шестидесяти процентов. Помимо этого, данные средства способны оказывать воздействие на серотониновые рецепторные структуры, что принципиально отличает их от предшественников.
Среди атипичных антипсихотиков выделяют две самостоятельные группы, различающиеся по механизму действия.
Первую составляют мультирецепторные блокаторы. В основе их фармакологического профиля лежит серотонин-дофаминовый антагонизм, дополняемый выраженным сродством к холинергическим, гистаминовым и альфа-норадренергическим рецепторам. Типичными представителями этой группы являются кло. за. пин, олан. за. пин и кве. тиа. пин.
Вторую группу образуют препараты с избирательным механизмом действия. Они осуществляют сбалансированную блокаду дофаминовых D2-рецепторов и серотониновых рецепторов при умеренном влиянии на альфа-адренорецепторы. Такие средства демонстрируют выраженный антипсихотический эффект при относительно незначительном риске развития экстрапирамидных нарушений. К этой подгруппе относятся ри. спе. ри. дон, пали. пери. дон и сер. тин. дол.
В рамках той же подгруппы выделяется особое место арипипразола. Этот препарат выступает одновременно агонистом дофаминовых рецепторов второго и третьего типа и антагонистом серотониновых 5-HT2A-рецепторов. Его уникальность определяется двойственностью действия в зависимости от области применения: в префронтальной коре он стимулирует пресинаптическое высвобождение дофамина, тогда как в лимбических структурах блокирует его постсинаптическое выделение.
Именно эта двойственность обусловила широкую популярность арипипразола среди специалистов, придерживающихся современных терапевтических подходов. Воздействие на фронтальные структуры способствует усилению мотивации к познавательной деятельности, улучшению концентрации произвольного внимания и повышению социальной активности. Влияние на лимбическую систему, в свою очередь, позволяет снизить агрессивность и устранить заторможенность.
В целом атипичные антипсихотики превосходят классические нейролептики в отношении коррекции негативной симптоматики и когнитивных расстройств. Это объясняет, почему в современной психиатрической практике назначения арипипразола и амисульприда встречаются всё чаще.
Нередко данные препараты применяются в сочетании с антидепрессантами. Как правило, врач первоначально подбирает препарат, наблюдая за динамикой клинической картины, переносимостью дозы и характером нежелательных реакций. После достижения относительной стабилизации состояния к схеме лечения присоединяют антидепрессант, что позволяет добиться более полного устранения сохраняющейся симптоматики.
Спасибо за внимание!