По ссылке пример того, как у нас (в данном случае в Белоруссии) проводится анализ причин несчастных случаев (НС) на производстве, в частности при проведении технического обслуживания и ремонта. Типовая формулировка по итогам расследования: причиной данного несчастного случая стало нарушение потерпевшим требований инструкции по охране труда.
В России расследование НС регламентировано «Положением об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» (далее – Положение), утвержденным приказом Минтруда России от 20.04.2022 №223н.
Положением установлен классификатор причин НС на производстве (Классификатор №2). Изучив его, а также регламентированные формы актов о расследовании НС, можно убедиться, что причины НС отождествляются с нарушениями. В частности, обязательным пунктом каждой формы акта является заключение о лицах, допустивших нарушения требований охраны труда, явившиеся причинами НС.
Таким образом, расследование НС сводится к выявлению нарушений законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, к получению ответов на извечные вопросы «Кто виноват?» и «Что делать?», а коренные причины НС (Root Cause), собственно и приведшие к нарушениям, упускаются из виду. Вырабатываются меры, направленные только на устранение нарушения, а не коренных причин НС.
Выявление коренной причины предполагает поиск ответа на вопрос: "Почему в момент нарушения работник думал, что такое поведение является правильным, допустимым или необходимым?" И в зависимости от того, какой ответ будет получен, должны вырабатываться корректирующие меры, нацеленные на систему менеджмента предприятия, а не наказание ответственных лиц.
