Беременная матка — это дом-крепость для малыша. Она должна обеспечить рост, развитие и рождение в установленные сроки. Но иногда ворота подводят и открываются значительно раньше положенного.
Речь о шейке матки. Она выполняет роль дамбы, плотины, которая отделяет внутренний мир матки от внешних агрессоров.
Шейка матки преимущественно состоит из соединительной ткани — 85%, а не из мышечной, как многим кажется. Повлиять на эти структуры могут бактерии, предыдущие медицинские вмешательства, особенности анамнеза. Зная факторы риска, мы стараемся их избегать или относиться к беременной пациентке по-особенному.
🔹 Кто в группе высокого риска?
- Женщины с преждевременными родами и поздними выкидышами в анамнезе
- Аномалии строения матки
- Использование шва на шейке в предыдущие беременности
- Кесарево сечение при полном раскрытии
- Конизация шейки матки или более одной эксцизии глубиной иссечения более 1 см
🔹 Что такое ИЦН? И вот тут начинается странное
Согласно клиническим рекомендациям РФ (2021), истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — это укорочение шейки матки до 25 мм и менее и/или расширение цервикального канала на 10 мм на всём протяжении без клинических проявлений преждевременных родов и поздних выкидышей.
Я перечитала это много раз. Даже сконцентрировалась, вглядываясь между строк. Но не поняла: это как?
Если по какой-то неведомой причине женщине решат измерить шейку в 30–33–36 недель и увидят 25 мм и менее, то срочно выставят диагноз ИЦН? Запугают, поставят пессарий? Или назначат прогестерон? А если «повезёт» — ещё и проведут профилактику респираторного дистресс-синдрома плода? То есть полечат?
❗ Но в тех же рекомендациях написано, что «следим» за шейкой у всех беременных на втором скрининге, и только у группы высокого риска с 15–16 до 24 недель. А диагноз ставим до 37 недель? Женщина будет тайком бегать на УЗИ и подглядывать, не развилась ли у неё ИЦН? Или врач будет активно рекомендовать услугу «цервикометрия»? Ведь в клинических рекомендациях написано, что может что-то произойти до 37 недель. Этот логический диссонанс, допускаю, видят многие.
🔹 А что говорят мировые сообщества?
ACOG, RCOG, SOGC, RANZOG, FIGO (все крупные акушерско-гинекологические общества) хором твердят: измерение необходимо делать с 16 (некоторые указывают с 14) до 24 (некоторые допускают до 26) недель — и всё! Нет там 28, 30 и прочих сроков.
Цель — увидеть ультразвуковые признаки ИЦН и назначить терапию. Потому что этот интервал прогностически значим в отношении преждевременных родов и позднего выкидыша.
🔹 К терапии тоже есть вопросы
Пессарий. В РФ немедикаментозный метод — пессарий. Ему присвоен уровень убедительности 1А, то есть сильная рекомендация. Всё бы ничего, но…
В США, Великобритании, Канаде, Австралии и других странах не узрели такой «силищи». Пессария как метода коррекции ИЦН у них нет. Почему? Потому что не доказана его эффективность. Много противоречивых данных, пишут и утверждают они.
Из последнего: два крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследования по многоплодным беременностям (2021 и 2022) опубликовали вердикт — не эффективен.
Выводы везде схожи с формулировкой международного общества акушерства и гинекологии FIGO (2021):
«В настоящее время нет достаточных доказательств того, что пессарий следует использовать в качестве стандартного метода лечения для предотвращения преждевременных родов, и что его использование должно быть зарезервировано для исследуемых групп населения».
Что в настоящее время считается эффективным по «их мнению»? Прогестерон и серкляж (шов на шейку матки). Это отдельная тема со своими показаниями и противопоказаниями.
Почему не были учтены в наших клинических рекомендациях мета-анализы, указывающие на неэффективность пессария и опубликованные с 2017 по 2021 год (и более свежие тоже), — неизвестно.
🔹 Пища для размышления
Данные противоречивые, как минимум. Винегрет, который появляется в голове после прочтения клинических рекомендаций, он не сдобрит, но, по крайней мере, даст направление мысли в нужное русло. Открывать ссылки, читать исследования, подсматривать, как лечат «другие».
💬 А что у вас?
На каком сроке вам мерили шейку? Ставили пессарий, накладывали шов, назначали прогестерон? Какой у вас был опыт?
Делитесь в комментариях — давайте разбираться вместе 👇