Пиелонефрит – это инфекционно-воспалительное заболевание почек. Пиелонефрит может быть острым и хроническим. Острый, в свою очередь, делится на первичный (неосложненный) и вторичный (осложненный). Рассказывает врач-нефролог сервиса ДокМа.
Острый и хронический пиелонефрит
Острый пиелонефрит — это острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек.
Термин «хронический пиелонефрит» используют для состояний с рубцеванием и атрофией почечной ткани — обычно на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, обструкции или рецидивирующей инфекции, а не просто как «долго текущую инфекцию».
При неосложнённом пиелонефрите чаще всего возбудитель — кишечная палочка (Escherichia coli, около 80%). Реже встречаются Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae и другие энтеробактерии. При осложнённом или госпитальном течении спектр возбудителей шире и включает Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Serratia, Providencia, а также грибы.
В большинстве случаев инфекция распространяется восходящим путём из нижних мочевых путей (на фоне цистита, особенно у женщин). Гематогенное инфицирование встречается значительно реже — например, при бактериемии/сепсисе, выраженной иммуносупрессии или обструкции верхних мочевых путей.
Классификация острого пиелонефрита
- Первичный острый пиелонефрит (неосложненный), развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей).
- Вторичный острый пиелонефрит (осложненный), возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, аденома простаты, онкологические заболевания нижних мочевыводящих путей и т.п.
Эта классификация соответствует российским клиническим рекомендациям. В международных рекомендациях чаще используют клинически ориентированное деление (неосложнённая/осложнённая инфекция, наличие факторов риска, обструкция, сепсис, беременность, мужской пол, иммунодефицит, катетеры/дренажи).
Симптомы пиелонефрита
- Лихорадка (выше 38 °C). У пожилых, беременных, иммунокомпрометированных пациентов или после самостоятельного начала антибиотиков температура может быть менее выраженной.
- Боль в поясничной области со стороны пораженной почки разной степени интенсивности. Чаще не похожа на «прострел» и не усиливается типично при движении, как мышечно-скелетная боль, но при камне или обструкции она может быть коликообразной и иррадиировать в пах.
- Дизурия (учащенное, болезненное мочеиспускание) – встречается примерно в 80% случаев.
- Общие симптомы: озноб, недомогание, тошнота, рвота.
Диагностика острого пиелонефрита
Диагноз устанавливают по совокупности данных:
- Клинические: боль и болезненность в поясничной области и костовертебральном углу (зона между нижними рёбрами и позвоночником), как правило с лихорадкой; дизурия — частый, но необязательный признак.
- Лабораторные: в общем анализе мочи — лейкоцитурия и бактериурия (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи из мочевого пузыря может быть не изменён); в крови — признаки бактериального воспаления. Посев мочи берут до первого антибиотика, но его не дожидаются — терапию начинают эмпирически и при необходимости корректируют по результату.
- Инструментальные: УЗИ/КТ — для исключения обструкции, камня, абсцесса и осложнений. Отёчность и увеличение паренхимы — признаки воспаления; расширение чашечно-лоханочной системы указывает на обструкцию.
Лечение острого пиелонефрита
Лечение пиелонефрита зависит от тяжести состояния, наличия беременности, функции почек, факторов риска осложнённого течения, вероятной устойчивости бактерий и возможности принимать препараты внутрь. При подозрении на пиелонефрит важно не заниматься самолечением антибиотиками.
При нарушении оттока мочи ключевое лечебное мероприятие — срочное восстановление пассажа мочи во избежание ухудшения состояния.
- Антибиотикотерапия:
При неосложнённом пиелонефрите у взрослых небеременных пациентов препараты выбора — фторхинолоны (при локальной резистентности E. coli <10% и отсутствии противопоказаний) или цефалоспорины.
В стационаре при тяжёлом течении или риске резистентной флоры — аминогликозиды, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы.
При осложнённом пиелонефрите терапию (обычно парентеральную) подбирают индивидуально по тяжести, посеву и функции почек; комбинации — только по показаниям (сепсис, риск резистентной флоры). - Симптоматическая терапия: обезболивание, жаропонижающие препараты.
- Хирургическое лечение:
- с целью восстановления пассажа мочи — стентирование мочеточника или чрескожная пункционная нефростомия при обструкции;
- при апостематозном нефрите или карбункуле почки: декапсуляция почки и нефростомия, при необходимости — вскрытие гнойных очагов;
- при гнойном расплавлении почки (пионефрозе) проводится нефрэктомия — удаление почки; её выполняют при нефункционирующей почке или необратимом гнойном разрушении паренхимы, когда сохранить орган невозможно.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит – длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. Может быть исходом острого пиелонефрита, связан с рецидивирующими пиелонефритами, характеризуется глубоким сегментарным рубцеванием коркового слоя почек и утолщением краев почечных чашечек по мере втягивания сосочков в рубцы.
Он встречается почти исключительно у пациентов с серьезными анатомическими аномалиями, чаще всего у маленьких детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).
Важно отметить, что устойчивые или повторяющиеся инфекции и рубцевание паренхимы почек являются основными характеристиками, включенными во все определения хронического пиелонефрита. Наличие расширения чашечно-лоханочной системы и неспецифических изменений паренхимы («истончение», «уплотнение»), обычно описываемых при УЗИ, не являются достаточными признаками для постановки диагноза.
Перенесенные в детстве рецидивы мочевой инфекции и острого пиелонефрита (нередко на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса) также не равны хроническому пиелонефриту; диагноз требует признаков рубцевания/атрофии почечной ткани и соответствующего клинического контекста.
Дети часто перерастают некоторые мочевые инфекции (например, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который и приводит к пиелонефриту). Соответственно во взрослом возрасте пиелонефритов больше не случается.
Факторы риска возникновения хронического пиелонефрита
- дети и младенцы
- женский пол
- иммунодефицитные состояния (иммуносупрессия)
- нейрогенный мочевой пузырь
- пузырно-мочеточный рефлюкс
- рецидивы острого пиелонефрита
- анамнез почечной обструкции (обструктивная уропатия)
- пациенты с инородным имплантированным устройством в мочевыводящих путях (мочеточниковые стенты, нефростомы, эпицистостомы и т.п.)
Вне активной инфекции хроническое рубцовое поражение почки может протекать бессимптомно. Иногда оно выявляется по артериальной гипертензии, снижению функции почки, протеинурии/альбуминурии, асимметрии почек или данным визуализации.
Диагностика хронического пиелонефрита
Перечисленные ниже анализы помогают выявить активную инфекцию, воспаление и оценить функцию почек, но сами по себе не подтверждают диагноз хронического пиелонефрита. Диагноз хронического рубцового поражения требует сочетания анамнеза, визуализации и оценки функции почек.
- Клинический анализ крови (повышение лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ-признаки бактериального воспаления).
- Общий анализ мочи (признаки воспаления: лейкоцитурия, эритроцитурия, нитриты, лейкоцитарная эстераза, небольшое количества белка в моче, бактерии).
- Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, чувствительность к АБП до старта антибактериальной терапии.
- Биохимический анализ крови: креатинин, глюкоза, СРБ.
- УЗИ почек — начальный метод для оценки размеров почек и обструкции. КТ/МРТ или сцинтиграфия — по показаниям.
- Оценка артериального давления, протеинурии/альбуминурии и динамики функции почек, потому что хроническое рубцовое поражение может приводить к гипертензии и хронической болезни почек.
Признаки хронического пиелонефрита/рубцового поражения по данным визуализации
- рубцевание почек
- истончение коркового слоя почек
- компенсаторная гипертрофия (разрастание) остаточной нормальной ткани (которая может имитировать объемное образование)
- утолщение и расширение чашечной системы
- общая асимметрия почек (за счет уменьшения размеров пораженной почки)
Специфической профилактики пиелонефрита не существует.
Лечение бессимптомной бактериурии (наличия бактерий в моче без симптомов мочевой инфекции) рекомендуется только в строго определённых группах, где доказана польза такой терапии: у беременных женщин, а также у пациентов перед эндоурологическими вмешательствами, сопровождающимися повреждением слизистой оболочки. В этих случаях антибактериальную терапию проводят согласно антибиотикограмме после выполненного посева мочи.
Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии не рекомендуются у пациентов с сахарным диабетом, а также при плановом (вне манипуляций) наличии нефростомического дренажа или внутреннего стента — из-за отсутствия доказанной пользы и риска развития антибиотикорезистентности.
При наличии факторов риска пиелонефрита важно:
• не заниматься самолечением антибиотиками;
• обращаться к врачу при симптомах инфекции мочевых путей;
• выполнять посев мочи по показаниям до начала антибиотика;
• контролировать сахарный диабет;
• лечить мочекаменную болезнь и устранять обструкцию;
• корректировать нарушения мочеиспускания и запоры;
• обсуждать с врачом профилактику рецидивирующего цистита;
• поддерживать адекватный питьевой режим, если нет медицинских ограничений по жидкости.
Избегание переохлаждения допустимо как бытовая мера, но не является ключевой медицинской профилактикой — доказательная база слабая.
Автор: нефролог сервиса ДокМа Анна Петрова